提高医疗保险基金审计效益研究

韩杰

（西京学院，陕西 西安 710123）

党中央、国务院历来高度重视医药卫生体制改革，在党的十九大报告中再次强调，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。如何提高医疗保险基金的使用效益不仅受到广大人民群众的关注，更是政府提高人民生活幸福感的重要手段。医疗保险基金审计在基金的管理运用各个环节中发挥着重要的监督作用。只有审计人员当好人民的“经济卫士”才能更好地保障人民的基本需求，促进社会和谐发展。

一、医疗保险基金审计现状

1988年国务院为推进医疗保险制度改革，更好的保障职工基本医疗颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。医疗保险基金从此与人民生活息息相关，近年来我国医疗保险方面工作不断进步，人们更加关注医保基金的审计工作。医疗保险基金也面临着巨大的机遇与挑战，如何提高医保资金的利用率，实现效益最大化，不仅仅是每个老百姓时刻关注的问题，更是政府的头等大事。2016年8月至9月，审计署组织地方审计机关对基本医疗保险1和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。2019年为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，国家医疗保障局下发关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知。从近年医保审计结果来看，各地审计机关对医疗保险基金的运用越来越重视。但仍存在取证困难、信息不对称、管理混乱等问题。从而影响了审计效益。

二、医疗保险审计案例介绍

（一）X市医疗保险基金专项审计概况

2019年7月至8月，X市审计局组织市、区县两级审计机关共17个审计组、82名审计人员，对全市2018年至2019年6月底医疗保险基金的收支结余、资产负债（包括隐形债权、债务）以及政策制度落实和改革措施推进情况等进行了审计，涉及市各级医疗保险经办机构、财政、人社等部门70个，延伸调查定点医疗机构35个、定点零售药店23个。

（二）X市医疗保险基金专项审计内容

本次审计涉及医保整合基金6项，对基金管理、收支、结余以及参保统筹情况等进行了审计和审计调查。通过X市人民政府所属人力资源社会保障、卫生计生等主管部门及征收经办机构，以及民政、财政、地税、食品药品监督管理，扶贫等部门积极配合完成审计任务。对城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险基金、城乡居民大病保险基金、城镇职工生育保险基金、医疗救助资金的收入、支出以及结余进行核算比对。审查是否未实现应保尽保，违规参保等问题。截至2019年6月底，城镇职工医保、城镇居民医保、大病保险、生育保险实现了市级统筹，实行基金统收统支制度；新农合为县级统筹。由于制度落实的时间差，存在部分重复参保人员，审计时交叉对比城镇与农村参保人信息。基本信息如下：

1．基金收支及结余情况

2018年至2019年6月底，X市医保整合工作涉及6项基金，收入合计2942747.07万元，支出合计2630989.33万元，结余合计311757.74万元。

2．基金收支情况

基金收入主要来源：基本医疗保险费收入2826768.29万元，财政补贴收入33149.04万元，利息及其他收入78862.46万元，上级补助和下级上解收入3967.28万元。

基金支出主要用途：基本医疗保险待遇支出2579541.21万元，购买大病保险支出50612.70 万元，其他支出835.42万元。

3．基金资产负债情况

截至2019年6月底，全市5项基金（不含医疗救助资金）涉及资产负债，资产总额2540640.05万元，负债总额41165.13万元，基金总额2499474.92万元。

4．基金资产负债情况

截至2019年6月底，全市5项基金（不含医疗救助资金）涉及资产负债，资产总额2540640.05万元，负债总额41165.13万元，基金总额2499474.92万元。

5．近三年全市参保情况

2016至2018年，全市参加医疗保险人数分别为816.81万人、842.69万人、964.86万人，占全市年末在册户籍人口99.02%、98.95%、95.62%。

三、医疗保险基金审计发现的主要问题

（一）医保基金管理使用中存在的问题

1．医保基金银行账户存款未执行优惠利率，少计利息收入，少计新农合缴存风险金利息形成隐形债权。2017年至2019年6月底， 6个统筹区医保基金银行账户存款未执行优惠利率，少计利息收入1164.32万元，涉及收入户、支出户、财政专户共12个基金账户。

2．存在扩大医保基金适用范围的违规行为。2018年至2019年6月底，X新区定点医疗机构违规将0.13万元新农合医保基金用于支付医保范围外医药费用。

3．由于统计时间差异各区存在多报补助对象，存在多获取财政补助情况。

4．经办机构未及时足额上缴医疗保险费。

（二）医保政策制度落实中存在的问题

1．未实现应保尽保。截至2019年6月底，X市有6122户企事业单位的17.79万名职工参加职工养老保险未参加职工基本医疗保险，其中民营企业5896户，涉及职工18.16万人。

2．困难群体参保资助不到位。截至2019年6月底，两个统筹区4076人已参加2018年城镇居民医保、新农合的低保户、特困供养人员等困难群体，未获得个人缴费财政资助69.49万元。

3．部分统筹地区未接入省内异地结算平台。截至2019年6月底，X市虽建立了省内异地结算平台，但2个统筹区未接入该平台实现省内异地就医即时结算。

4．药品和医用耗材采购中“两票制”落实不严。

（三）医保制度整合方面存在的问题。

1．基本医疗保险重复参保。截至2019年6月底，4个统筹区1224人在城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等险种间重复参保，多获得财政缴费补助资金61.88万元。

2．医保经办管理信息系统建设及数据管理不完善。截至2019年6月底，4个统筹区新农合经办管理信息系统建设及数据管理不完善，信息系统数据录入不准确，身份证等关键信息不完整或有误。

3．定点医疗机构“四合理”制度执行不严格、不规范。2018年至2019年6月底，3个统筹地区存在定点医疗机构“四合理”制度执行不严格、不规范问题。

4．低于救助标准发放医疗救助补贴。

四、医保基金审计存在的问题原因

（一）对专项审计人员的培训不够

审计人员的专业技能以及经验对审计工作的质量起着重要的作用。审计人员要进行高质量、高效率的审计工作，需要有扎实的专业基础知识与丰富的审计经验，较高的政策理论水平与执行审计的能力，并具备严谨的职业道德与职业操守，才能够在实际审计工作中，针对不同的审计对象和审计环境，熟练的应用各种审计方法，更好的解析被审计对象的财务数据资料，发现被审计对象存在的问题，在实际审计工作中依据政策、法规的规定，及时、准确的发现被审计对象在财务管理方面存在的问题。

（二）对信息化审计技术学习欠缺

计算机联网审计更加符合社保基金审计、经济责任审计的需求，因为这类审计项目大多较为分散化，不够集中。例如在社保基金的审计中，社保数据和人力、财政、新农合等多个机构间存在关联性，且社保基金项下又细分为不同类别，参保人员众多，投保类型种类繁多，实施计算机联网审计可最大限度地削减人力成本，逐步拓展审计工作的覆盖领域，提高审计效率。

（三）对审计质量的把控不到位

医保基金要求覆盖到我国的每一个人民群众身上，是每个人不可缺少的保障，我们经过医保体系的每一笔支出、收入、报销、医疗业务都记录在庞大的数据库里。针对医保基金的审计是一个涉及各部门：人社部、财政部、税务部、医保经办机构，各单位：参保单位、定点医院与药店、相关医药企业的一个非常复杂细致的审计工作。各个部门对相关法律法规的运用选择存在差异，给审计工作带来了难度。

五、提高医疗保险基金审计效益对策

（一）提高审计人员的专业胜任能力

医保审计工作需要与工商、税务、民政等部门沟通协作，对审计人员的专业能力要求极高，不仅仅是在审查数据时保持职业怀疑，更要对数据有一定的敏感性，对数据做出处理与判断。处于大数据时代对人才的综合素质要求也更高，当前审计人员仅有的审计财务知识并不足以应对。应壮大审计人员队伍，加入医疗、计算机、经济、金融、土木工程等一系列人才。提高审计效率，保证审计结果的可靠性。

（二）完善医疗保险基金审计方法

建立信息数据共享机制，努力实现医疗保险与养老保险、工商、税务、民政等部门信息数据共享，不断提高医保基金的管理水平和效能。提高医疗内部审计人员的综合素质，使得内部审计结果能发挥更大的作用。建议社保经办机构制定定点医疗机构数据信息上传规范标准，明确上传数据信息的具体内容格式，以提高社会保障信息系统数据的质量，确保社会保障信息系统数据信息的规范统一。借助互联网的力量，如区块链审计等先进技术，节省审计成本，提高计效率。

（三）建立健全医疗保险基金审计制度

相关政策、法规还不完善。缺少相关政策、法规对医务人员的“四合理”进行规范和约束。对民营医院药品采购、销售缺少适度规范的相关法规，导致药品销售无规则加价。加强医疗基金源头的规范可以为审计工作减少大部分的工作量。监管力量不足、监管手段尚需改进。全市各级医保经办机构普遍存在业务监管人员少，监管力量薄弱问题。同时信息化建设程度较低，审计手段仍是以抽查为主的事后审计，不能对医疗机构医疗业务进行实时监管。严格进行医疗保险基金事前、事中、事后以及事后改进监督审计工作。明确医保内部审计职责，实施日常监督，规范医疗保险基金的使用。