针灸治疗带状疱疹及其后遗症的系统评价再评价＊

银子涵，徐桂兴，杨 晗，付亚男，洪肖娟，陈 姣，赵 凌，梁繁荣

（成都中医药大学针灸推拿学院 成都 610075）

带状疱疹（Herpes zoster，HZ）是常见病毒性、感染性皮肤疾病中的一种，其特点是皮肤有红斑，水疱，累累如串珠，每多缠腰而发，故中医称为“蛇串疮”、“缠腰火丹”[1-2]，常好发于老年人和免疫力低下的人群,患者以自我感觉疼痛症状为主[3]。带状疱疹的发病率为(3-5)/(千人·年)，复发率为1%-6%，易患因素主要包括高龄、女性和免疫力低下[4]。经系统治疗后，大部分的病毒可以被清除，但体内仍有少数病毒潜伏，待免疫功能下降时，便会被激活。带状疱疹病毒还可能会对神经节造成侵犯，使后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）出现，约10.0%的患者会有后遗神经痛出现[1]。因此，此病虽不影响生命，但对生活质量影响巨大，且易反复，对患者的生理及心理均可能造成严重伤害。

针灸具有简、便、廉、验、广、安全的作用，治疗带状疱疹及其后遗症历史悠久，并且由于西医对带状疱疹及其后遗症未有完全有效的解决办法，这些都导致了针灸治疗HZ 及后遗症的MAs/SRs 逐渐增多。然而由于国内外医者对于针灸治疗带状疱疹的疗效证据参差不齐，致使国内外的临床医生对于系统评价所产生的结果存在疑问，故将MAs/SRs 作为再评价的目标。

本研究通过运用AMSTAR 和GRADE 对针灸治疗HZ 及PHN 的MAs/SRs 进行方法学及结局证据的质量评价，希望通过此方法对针灸治疗HZ 及PHN 的相关临床决策起到提示作用。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计

纳入针灸治疗带状疱疹及其后遗症相关RCT 研究的MAs/SRs，发表语言仅限中英文。

1.1.2 研究对象

被明确诊断为带状疱疹的患者，性别、年龄、种族、地域等不限。

1.1.3 干预措施

试验组:针灸或针灸联合其他治疗;对照组:药物、安慰剂、假针刺、等待治疗等。

1.1.4 结局指标

总有效率、VAS、治愈率、临床症状评分、结痂时间、疼痛消失时间、发病率、止疱时间、止痛时间、脱痂时间、睡眠疗效、生活质量、烧灼感、瘙痒感、不良反应、HAMA评分等。

1.2 检索策略

确定中文检索词为针刺、灸法、针灸、电针、温针、头皮针、耳针、穴位敷贴、穴位埋线、带状疱疹、蛇串疮、缠腰火丹、系统评价、系统综述、荟萃分析、Meta 分析。英文检索词为Acupuncture，Moxibustion，Acupuncture-moxibustion，Electroacupuncture，Acupoint，Warm needling，Moxa Needle，Scalp Needle，Ear acupuncture，Acupoint Application，Acupoint embedding，Auricular acupuncture，Catgut embedding，Herpes zoster，Postherpetic neuralgia，Systematic review，Meta-analysis等。用“或（or）”、“并（and）”连接带状疱疹的病名；使用在结果中检索，用“或（or）”、“并（and）”连接针灸的名称 ；用“或（or）”、“并（and）”连接随机和随机对照，再次在结果中检索，详情根据具体数据库调整，对CNKI, WF, VIP, CBM, Embase, PubMed, Cochrane Library,Web of Science等8个数据库进行检索，检索日期截止至2019 年4 月1 日。中英文检索方式类似，以CNKI和PubMed检索为例。

CNKI：

SU=(“系统评价”+“系统综述”+“荟萃分析”+“Meta 分析”) AND SU=(“针刺”+“灸法”+“针灸”+“电针”+“温针”+“头皮针”+“耳针”+“穴位”+“火针”)AND SU=(“带状疱疹”+“蛇串疮”+“缠腰火丹”)

PubMed：

#1 herpes zoster*[Title/Abstract]

#2 HZ[Title/Abstract]

#3 postherpetic neuralgia[Title/Abstract]

#4 PHN[Title/Abstract]

#5#1 OR#2 OR#3 OR#4

#6 acupuncture therapy[Title/Abstract])

#7 acupuncture-moxibustion[Title/Abstract]

#8 meridian*[Title/Abstract]

#9 electroacupuncture[Title/Abstract]

#10#6 OR#7 OR#8 OR#9

#11 acupoint[Title/Abstract]

#12 acupuncture Points[Title/Abstract]

#13 acupressure[Title/Abstract]

#14acupressure-acupuncturetherapy[Title/Abstract]

#15#11 OR#12 OR#13 OR#14

#16 warm needling[Title/Abstract]

#17 moxa needle[Title/Abstract]

#18 acupuncture plus moxibustion[Title/Abstract]

#19 moxibustion with warming needle[Title/Abstract]

#20#16 OR#17 OR#18 OR#19

#21 auricular acupuncture[Title/Abstract]

#22 auricular needle[Title/Abstract]

#23 ear acupuncture[Title/Abstract]

#24 moxibustion[Title/Abstract]

#25#21 OR#22 OR#23 OR#24

#26 abdom*acupuncture[Title/Abstract]

#27 embedded thread therapy[Title/Abstract]

#28 embedding thread[Title/Abstract]

#29 catgut implantation at acupoint[Title/Abstract]

#30#26 OR#27 OR#28 OR#29

#31#10 OR#15 OR#20 OR#25 OR#30

#32 #5 AND #31 Filters: Meta-Analysis;Systematic Reviews

#33 Herpes Zoster[MeSH Terms]

#34 Acupuncture therapy[MeSH Terms]

#35 (#5 OR #33) AND #34 Filters: Meta-Analysis;Systematic Reviews

#36#35 OR#32

1.3 排除标准

重复发表的文献；非MAs/SRs；MAs/SRs 内纳入非随机对照试验文献；未能找到文献。

1.4 文献筛选与资料提取

文献的检索、筛选以及资料提取均由2 名研究者（银子涵和徐桂兴）独立进行。如果遇见分歧，则咨询仲裁者（梁繁荣）协助判断。若缺乏资料，尽量与作者联系予以补充。进行文献筛选时，先通过NoteExpress去重，再通过阅读文献的题目与摘要，将明显不符合纳入标准的文献进行排除，对可能符合纳入标准的文章进行全文下载并阅读，从而进一步明确其是否符合纳入标准。采用Excel 2016建立表格，提取内容包括按照标题、作者、发表年份、文献数量、病例数量、干预措施、结局指标、AMSTAR条目、GRADE等内容进行提取资料。

1.5 评价方法

1.5.1 方法学质量评价

根据AMSTAR清单的11个条目对针灸治疗HZ及其PHN 的MAs/SRs 的方法学质量进行评价，每个条目符合“是”得 2 分，“否”得 0 分，“不清楚”，“部分”和“不充分”得 1 分，最后汇总每个 MA/SR 的 AMSTAR 总得分，其中17-22 分为高质量研究，9-16 分为中等质量研究，0-8分为低质量研究。

1.5.2 证据质量评价

GRADE 系统对MAs/SRs 的结局指标从研究的局限性、不一致性、不直接性、不精确性、发表偏倚这五个方面进行证据质量评估。对于RCT 研究而言，证据质量不降级为高级，说明未来研究不太可能改变现有证据；降一级为中级，意味着未来研究可能对现有证据产生重要影响，也许会改变评价结果；降两级为低级，表明未来研究极有可能对现有证据产生重要影响，并可能改变评价结果；降三级为极低级，则是所有现有证据都是非常不确定的。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检文献中文75 篇、英文21 篇，初步筛选后剩余44 篇文章，排除非针灸作为主要治疗手段2 篇，非HZ/PHN 有 8 篇，非 MAs/SRs 为 12 篇，系统评价中含有非RCT 文献2 篇。最后纳入20 篇[5-24]针灸治疗带状疱疹及其后遗症的系统评价。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的一般情况

图1 文献检索流程及结果

所纳入的20篇[5-24]文献中，18篇[5-6,8-11,13-24]为中文，2篇[7,12]为英文。其中16 篇[5,7-8,10-13,15,17-24]是期刊论文，4篇[6,9,14,16]为学位论文，发表时间均在2007-2019 年，由此可知针灸治疗带状疱疹及其后遗症的MAs/SRs 一直都在更新发展。2014 年前较多使用Jadad 量表，2014 年以后较多使用Cochrane 偏倚风险评估工具，有9 篇[5,10,17-18,20-24]文 章 单 独 使 用 Jadad 评 分 量 表 ，8篇[6-8,11-14,16]文章单独使用Cochrane 偏倚风险评估工具，2 篇[9,15]文章共同使用Jadad、Cochrane 偏倚风险评估工具,1篇[19]文章使用自拟偏倚风险评估工具。治疗组干预措施为针灸、针刺、火针、电针等，对照组多用安慰剂、假针灸、药物、牵引、等待治疗等。其主要结论中得出针灸治疗带状疱疹及其后遗症有较好的安全性和有效性，详见表1。

2.3 方法学质量评价

运用AMSTAR 的11 个条目对所纳入的系统评价进行了方法学质量评价，其中仅有1 篇[7]文献为高等质量，其余19 篇[5-6,8-24]文献均为中质量，无低质量研究。纳入的20 个MAs/SRs，在实施广泛全面的文献检索和是否评价（Q3）、报道纳入研究的科学性（Q7）、纳入研究的科学性是否恰当地运用在结论的推导（Q8）上这三项都较完善，但仅有1 篇[7]文章提供前期的研究方案；灰色文献等仅2 篇[7,16]文献考虑到；相关利益冲突（Q11）有10 篇[9-14,17,20,23-24]文献提及资助来源，未有文献提及纳入文献资助来源。详见表2。

表1 纳入20篇针灸治疗带状疱疹及其后遗症系统评价的文献基本特征

2.4 GRADE证据质量分级

通过GRADE 对MAs/SRs 的主要结局指标进行了证据质量分级，选取的MAs/SRs 的结局指标共56 个。结局指标有总有效率、VAS、治愈率、生活质量、综合疗效评分、止疱时间、结痂时间、脱痂时间、发病率、疼痛强度、瘙痒感、烧灼感等。其中采用总有效率评分最多，但较多研究未有相同疗效标准，治愈率、VAS、综合疗效评分应用也较多。通过GRADE 进行质量分级后的结果显示，有26 个结局指标为极低质量，19 个为低质量结局指标，11个中质量的证据，无高质量的证据。具体见表3。

表2 纳入20篇针灸治疗带状疱疹及其后遗症系统评价的AMSTAR评分结果(分)

表3 纳入20篇针灸治疗带状疱疹及其后遗症系统评价的GRADE质量分级

续表

3 讨论

SR 对于证据整合处于较高级别的地位。然而目前MAs/SRs 的结果及质量参差不齐，因此导致医务工作者对于其产生的临床决策产生怀疑，这可能与原始研究的质量不一及研究者的评价差异有关。而系统评价再评价是全面收集同一健康问题治疗、病因、诊断等方面的相关系统评价，并进行汇总的一种研究方法[25]，它帮助我们对当前系统评价进行质量评定，从而指导临床决策。

本文纳入了20 篇MAs/SRs，其中18 篇为中文，2篇英文。主要分布时间在2011-2017 年，主要结局表明针灸治疗HZ 及其后遗症具有有效性及安全性。综上可知，针灸对于带状疱疹及其后遗症的疗效较好且医者对于此病的治疗运用更加广泛。

AMSTAR 量表是对MAs/SRs 文献的方法学质量客观的评价。本次研究的MAs/SRs 存在以下的方法学问题：①仅有1 项研究[7]注册填写了研究计划书，其余文献没有具体的预先制定前期研究方案；②纳入标准考虑不充分，尤其以灰色文献为主，仅仅2 篇[7,16]文献考虑到；③筛选文章时大多数都纳入文献提供文献清单,较少文章提及了排除研究文献；④评估发表偏倚时大部分有所提及，但仍有8 篇[7-9,12,16,18-19,22]的MAs/SRs未提及，这样会导致结果的真实性遭受质疑。⑤相关利益冲突仅有10篇[9-14,17,20,23-24]文献提及资助来源，无文献提及纳入文献资助来源。总体来讲，近几年的系统评价大体较之前有所提高，但仍有以上不足之处。因此建议研究者在做系统评价时可参考AMSTAR 量表来控制方法学质量。

GRADE 系统对MAs/SRs 的结局指标进行证据分级[26-27]，通过GRADE 证据评级系统对其中所有结局指标进行质量分级。结果显示，随着时代的推移，带状疱疹的相关文献总有效率与VAS 结局指标的证据质量越来越高，但是未来的相关研究极有可能改变目前结论。而纳入的结局指标中，有26个结局指标为极低质量，19个为低质量，11个中质量的证据，无高质量的证据，各种结局指标质量分布差异较小。主要降级原因集中在局限性、不一致性及可能的发表偏倚，尤其以局限性为主。同时针灸治疗带状疱疹及其后遗症疗效评判标准不一，这对客观判断针灸疗效存在一定的影响。

此次的纳入文献语言仅限中英文，未对日、韩等亚洲及其他国家数据库进行检索，同时检索过程未使用手工检索，对于灰色文献并未纳入，因此可能存在一定的选择性偏倚。

本研究为针灸临床治疗带状疱疹及其后遗症提供一定的依据。从目前临床文献来看，针灸治疗带状疱疹取得了一定的成效，但证据质量仍不理想，需通过高质量，大样本的RCT 进行验证，故建议：①临床研究运用针灸治疗带状疱疹及其后遗症时，推荐运用高质量的临床试验方法，使用临床试验报告的统一标准(CONSORT)和针刺临床试验干预措施报告标准(STRICTA)控制RCT 质量[28]，从而起到指导临床的作用；②做系统评价时可参考AMSTAR 清单或者OQAQ量表来控制方法学质量，如此可使针灸治疗HZ 及其后遗症更加具有说服力，从而能够更广泛的推广。③希望研究者能够对其研究的结局指标进行GRADE证据评级，这样可提供准确的临床决策。总而言之，研究者应当严格规范方法学质量应用，以从途径上遏制偏倚的产生，从而提高文献及证据的质量。