新生儿失血性休克的病因及临床特点分析

刘渝 宁金波 易明 段娓

摘要：目的  探討新生儿失血性休克的病因及临床特点。方法  收集2016年2月～2020年2月收治于我院新生儿重症监护病房42例新生儿失血性休克患儿的资料，就其病因、临床表现、实验室检查、治疗及预后等相关项目进行回顾性分析。结果  42例失血性休克患儿中早产儿25例，足月儿17例;产前、产时失血共计10例（23.81%），其中足月儿6例，早产儿4例;按休克评分分度：轻度14例，中度21例，重度7例。胎儿母体输血在产前产时出血原因中占比最高;产后失血共计32例（76.19%），其中颅内出血和肺出血占产后出血原因的前2位，其中足月儿12例，早产儿21例。所有患儿都有毛细血管充盈时间延长、皮肤颜色改变等末梢微循环障碍的表现，85.71%的患儿肢端温度降低;神志改变以反应低下最为常见，占80.95%，有呼吸节律改变或呼吸困难者占64.29%;治愈好转34例，死亡3例，放弃5例。结论  新生儿失血性休克多起病隐匿，产前及产时失血主要由胎-胎输血、胎母输血、胎儿-胎盘输血等引起。产后出血主要为颅内出血、肺出血、肾上腺出血、肝脏出血及胸腹腔积血。临床表现不典型，早产儿更易发生失血性休克，医源性失血加大了早产儿患病风险。

关键词：失血性休克;新生儿;病因

中图分类号：R722.1                                  文献标识码：B                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.058

文章编号：1006-1959（2020）20-0180-04

Analysis of the Etiology and Clinical Characteristics of Neonatal Hemorrhagic Shock

LIU Yu，NING Jin-bo，YI Ming，DUAN Wei

（Department of Pediatrics，Three Gorges Hospital，Chongqing University，Chongqing 404000，China）

Abstract：Objective  To explore the etiology and clinical features of neonatal hemorrhagic shock.Methods  The data of 42 children with neonatal hemorrhagic shock admitted to the neonatal intensive care unit of our hospital from February 2016 to February 2020 were collected， and the etiology， clinical manifestations， laboratory examinations， treatment and prognosis and other related items were collected retrospective analysis.Results  Among the 42 children with hemorrhagic shock， 25 were premature babies and 17 were full-term babies. There were 10 cases （23.81%） of prenatal and intrapartum blood loss， including 6 full-term babies and 4 premature babies. According to shock scores degree： 14 cases were mild， 21 cases were moderate， and 7 cases were severe. Fetal maternal blood transfusion accounts for the highest proportion of prenatal and intrapartum hemorrhage; 32 cases of postpartum blood loss （76.19%）， of which intracranial hemorrhage and pulmonary hemorrhage accounted for the top two causes of postpartum hemorrhage， including 12 full-term infants and 21 preterm infants example. All children had symptoms of peripheral microcirculation disorders such as prolonged capillary filling time and changes in skin color. 85.71% of the children had a lower extremity temperature; mental changes were the most common， accounted for 80.95%， with changes in respiratory rhythm or respiration difficulties accounted for 64.29%; 34 cases were cured， 3 cases died， and 5 cases gave up.Conclusion  The onset of neonatal hemorrhagic shock was often insidious. The prenatal and intrapartum blood loss was mainly caused by fetal-fetal blood transfusion， fetal-maternal blood transfusion， and fetal-placental blood transfusion. Postpartum hemorrhage was mainly intracranial hemorrhage， pulmonary hemorrhage， adrenal hemorrhage， liver hemorrhage and hemorrhage in the chest and abdominal cavity. The clinical manifestations were atypical， preterm infants were more likely to have hemorrhagic shock， and iatrogenic blood loss increases the risk of preterm infants.

Key words：Hemorrhagic shock;Newborn;Etiology

新生儿失血性休克（hemorrhagic shock）因起病隐匿，早期症状不典型，临床常易误诊及漏诊，如未及时发现，病情进展迅速，常常危及患儿生命。本研究对我院新生儿重症监护病房2016年2月～2020年2月收治的42例新生儿失血性休克患儿病例资料进行临床分析，探讨新生儿失血性休克的病因及临床特点，为提高对新生儿失血性休克的认识，力求早期诊断和治疗，改善预后提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  从电子病历系统调取我院新生儿重症监护病房2016年2月～2020年2月符合失血性休克诊断标准的患儿的临床资料，共有42例新生儿纳入本研究，其中男28例，女14例;年龄4 h～27 d，平均年龄15.25 d;早产儿26例，足月儿16例。<1500 g13例，～2500 g 15例，～4000 g 14例，记录并分析失血原因、临床表现、实验室检查及治疗转归情况。

1.2诊断标准及分度

1.2.1诊断标准  皮肤苍白或青灰，肢端凉，前臂内侧毛细血管再充盈时间延长，股动脉搏动减弱或摸不到，心率增快（≥160 次/min）或减慢（<100次/min），反应低下，呼吸增快（安静时>40次/min），硬肿，血压下降（收缩压足月儿<50 mmHg，早产儿<40 mmHg），脉压差减少，尿量减少[≤2 ml/（kg·h）连续8 h]等[1]。通过临床及实验室检查排除其他原因导致的休克。

1.2.2根据新生儿休克评分进行分度[2]  轻度为5分，中度为6～8分，重度为9～10分。

1.3 统计学方法   数据使用[n（%）]表示。

2结果

2.1病因分析  产前、产时失血共计10（23.81%）例，其中足月儿6例，早产儿4例，胎儿母体输血在产前产时出血原因中占比最高;产后失血共计32例（76.19%），其中颅内出血和肺出血占产后出血原因的前2位，其中足月儿12例，早产儿21例，具体失血原因见表1。

2.2临床表现  32例产后失血患儿有明确出血表现的患儿共计11例，其余21例患儿均为隐匿性出血。所有患儿都出现毛细血管充盈时间延长、皮肤颜色改变等末梢微循环障碍的表现，36例患儿肢端温度降低，占85.71%，神志改变以反应地下最为常见（80.95%），呼吸症状（64.29%）等表现也较为常见，心率、血压、尿量的异常发生率相对较少。按休克评分分度：轻度14例，中度21例，重度7例，见表2。

2.3辅助检查  血红蛋白<60 g/L 2例（4.76%），～90 g/L 7例（16.67%），～145 g/L 31例（73.81%），>145 g/L=2例（4.76%）;肌酸激酶同工酶升高42例（100.00%）、尿素氮和肌酐升高13例（30.95%）。

2.4治疗  在积极治疗原发病的基础上抗休克治疗，42例患儿均应用生理盐水扩容及输血治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒6例，呼吸支持治疗19例。

2.5转归  治愈及好转34例（80.95%），死亡3例（7.14%），放弃5例（11.90%）。

3讨论

3.1重视产前失血的早期诊断  新生儿产前及产时失血是新生儿重度失血性休克的重要原因。本研究中有10例患儿失血发生于产前及产时，均未能于产前做出诊断，其中死亡2例。新生儿产前及产时失血主要由胎-胎输血、胎母输血、胎儿-胎盘出血等引起，目前产前失血的诊断仍有一定困难。胎母输血综合征患者的围产期胎儿死亡率为33%～50%，发生率为0.1%～0.3%，而大量胎母输血，死产率为15%～25%，新生儿死亡率为4%～18%[3-5]。胎母输血综合征病因尚不十分清楚，发生新生儿不良围产结局的危险性较高，早期诊断困难，对于胎动减少或消失，多次胎心监护异常的患者，应及时行相关检查，最有价值的检查是Coomb实验，排除免疫性溶血，网织红细胞计数排除红细胞再生障碍，母亲血Kleihauer试验可定量母体血循环中含HbF的胎儿红细胞以及血涂片检查[6]。帆状胎盘尤其是帆状胎盘合并前置血管病情凶险，围生儿死亡率高达58%～73%。孕16～28周是产前超声检查的最佳时期，高危孕妇可行阴道多普勒检查[7]，产前诊断，及时终止妊娠可避免产前失血的发生。

3.2产后隐匿性失血与失血性休克  产后失血是新生儿失血性休克的主要原因，多为隐匿性失血，即肉眼不能发现的失血，因起病隐匿常导致漏诊、误诊。本组产后失血患儿21（50.00%）例为隐匿性失血。隐匿性失血主要为颅内出血（ICH）、肺出血、肾上腺出血、肝脏出血及胸腹腔积血。本组中颅内出血9例，肺出血5例。有研究表明[8]，胎龄≤32周或体重<1500 g是早产儿ICH的独立危险因素，其ICH的发病率达40%～50%。Mercer JS等[9]2006年报道<28周早产儿脑室周围-脑室内出血发生率为14%～36%。颅内出血往往以反应低下等神志改变为表现，因此临床上遇到贫血合并神志改变的患者，应高度怀疑颅内出血存在的可能性，因早产儿有效血量少，代偿能力低下，病情进展迅速，若治疗不及时，死亡率较高，应及时完善颅脑超声检查和磁共振检查[10，11]。建议应生后3 d内应对早产儿进行常规行头颅超声检查，对有休克早期表现的早产儿应及时行头颅彩超检查，必要时可进行MRI检查，而CT因其放射性损害不作为首选。肺出血常表现为呼吸节律改变和（或）呼吸困难等呼吸症状。新生儿体重低下、新生儿肺炎、先天性心脏病、败血症、脏器出血等原发疾病和早产等均易引发新生儿肺出血[12，13]。足月儿以肾上腺出血（NAH）较易漏诊，90%以上为阴道分娩儿，经阴道分娩的新生儿，NAH的发病率显著提高[14，15]，早产儿比巨大儿更易发生出血，原因考虑与巨大儿多剖宫产分娩、早产儿本身血管发育不成熟有关，肾上腺血肿的发生是一个多因素作用的结果。NAH临床主要表现为反复黄疸、腹部包块、腹胀、呕吐、蒼白、反应差、阴囊血肿等[16，17]，以黄疸为主要表现的患儿最多，尤其临床原因不明的黄疸，肾上腺血肿成为黄疸的主要原因[18，19]。本研究中2例NAH患儿均为阴道分娩，且1例为巨大儿。NAH出血量大者，除有休克、黄疸等表现外，肾上腺实质破坏过多可发生肾上腺危象，常于24 h内死亡。对有高危因素患儿进行B超筛查是早期诊断的关键，内科保守治疗预后良好。

3.3临床表现与实验室检查无特异性  新生儿失血性休克早期表现无特异性，本组患儿中临床表现主要为皮肤苍白、大理石样花纹、肢端温度降低及反应低下。而心率改变及血压下降比例均不足50%，当失血量为10%～15%时，血压轻度下降，失血量达20%～25%时，器官灌注不足，血压明显下降，故不能通过血压及心率改变来判断早期失血性休克。实验室检查31例患儿血红蛋白提示轻度贫血，2例患儿血红蛋白在正常范围，故不能仅通过血红蛋白来判断失血量及休克严重程度。本组患儿均不同程度 出现肌酸激酶同工酶升高，酸中毒及肾功能不全较少见。

3.4减少或避免医源性失血  随着医疗水平提高，早产儿存活率明显提高，而各项医疗操作对早产儿的影响也受到关注。本研究中5例早产儿失血性休克为导管相关性浆膜腔积血，其中2例脐静脉置管患儿腹部彩超提示有肝内出血及肝包膜下积血。深静脉置管常见并发症为感染、渗漏等，出血罕见报道。分析原因可能与操作不轻柔、早产儿血管通透性高、凝血功能异常、液体渗透压过高及置管后静脉回流障碍等因素有关。早产儿医源性失血还常见于检验采血。检验诊断性采血引起的医源性贫血是重症监护病房的常见问题，在重症监护病房中，经常需要连续监测血液参数[20]。虽研究中患儿中无1例因静脉采血发生失血性休克，但是入院新生儿常规用于检验的血量约为8～10 ml，对于极低出生体重儿，该失血量仍有可能导致失血性休克的发生，提高微量血检验的普及可减少检验采血造成的新生儿失血性休克的风险。本研究中有1例鼻衄患儿，因未及时就诊而致失血性休克，实属少见。

综上所述，临床医务工作者要加强对新生儿失血性休克临床特点的认识，提高产前失血的早期诊断，重视各项医疗操作导致的早产儿医源性失血，以减少或避免新生儿失血性休克发生，提高失血性休克的抢救成功率。

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收稿日期：2020-05-27;修回日期：2020-06-10

编辑/宋伟