快速康复外科在腹腔镜肝切除术的应用研究

龚毅 范伟

(贵州省人民医院肝胆外科二部，贵州 贵阳 550000)

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念于 1997 年由丹麦学者 Kehlet首次提出[1]，它的主要理念是基于循证医学依据提出的涉及多学科的围手术期处理的一系列优化治疗措施，其目的是尽可能减少手术病人的围手术期生理及心理的创伤应激，促进其身体机能恢复，达到快速康复[2]。这一理念引入国内后逐渐被外科各领域运用，并迅速发展,而在肝脏外科中的应用相对较晚，腹腔镜肝切除术国内经过20多年的发展，现已成为比较常规的手术方式[3]，与开腹相比，存在创伤小、恢复快的优势，各大型三级医院多能常规开展，本研究旨在探讨腹腔镜肝切除患者在快速康复外科理念处理过程中的安全性和有效性，为微创肝切除患者的围手术期处理提供理论支持和依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院肝胆外科2019年3月至2020年3月行腹腔镜肝切除住院治疗患者50 例，随机分成对照组与ERAS组，各25例。纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)Child-Pugh 分级A或B级；(3)ECOG评分0～2分；(4)未发现肝外转移的肝恶性肿瘤，初次手术；(5)肝良性肿瘤；(6)患者签署知情同意书。排除标准：(2)肿瘤远处转移；(2)经过放疗、化疗；(3)开腹或中转开腹肝癌或良性肿瘤。对照组男13例，女12例，年龄(45.9±9.1)岁；肝功能分级A级20例，B级5例；ECOG评分0分21例，1分4例。ERAS组男11例，女14例，年龄(43.5±10.7)岁；肝功能分级A级18例，B级7例；ECOG评分0分20例，1分5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者手术及治疗均为同一治疗组医师。

1.2.1ERAS组 行ERAS治疗：(1)术前：①术前宣教，术前反复书面、口头、展板等方式向病人及家属介绍手术及围手术期治疗的有关知识，减轻不良情绪影响；②流程告知，告知腹腔镜肝切除术ERAS流程，取得术后配合；③术前作息，术前心理安慰，避免术前恐惧和焦虑及失眠；④术前禁饮食，禁食6 h，禁饮2 h，术前2 h予口服500 mL口服免疫营养制剂；⑤胃肠道准备，不行胃肠道准备，若术中胃膨胀影响术中操作，术中上胃管减压，术后清醒后及时拔除，麻醉后放置尿管，术后清醒后及时拔除；⑥抗生素使用，术前30 min使用抗生素，手术时间>3 h或成人出血> 1 500 mL时，术中应补充单次剂量。(2)术中：①精准切除理念，三维重建技术(3D)了解肿瘤位置关系情况；②术中出血控制，手术开始前告知麻醉医师维持生命体征平稳的同时，控制中心静脉压<5 cm H2O；③术中保温，常规暖风机保温，输液、输血均预加温；④术中引流管放置，肝断面常规放置引流管。(3)术后：①术后饮食，术后6 h完全清醒后适量饮水，无不适则开始少量多餐流质饮食；②术后疼痛管理，多模式镇痛，手术结束缝合切口时局部切口浸润麻醉，术后COX-2抑制剂联合地佐辛泵入镇痛，根据疼痛评分调整泵入速度；③术后活动，术后6 h自行翻身、坐位休息，第一天开始下床活动；④术区引流管拔除，术后1、3 d查腹水胆红素，无胆漏、鲜血流出予拔管。

1.2.2对照组 行常规治疗：(1)术前：①术前宣教，术前1 d签署手术同意书，告知注意事项；②流程告知，无要求；③术前作息，无要求；④术前禁饮食，禁食12 h，禁饮8 h；⑤胃肠道准备，术前常规上胃管，尿管，肛门排气后拔除胃管，术后24 h拔除尿管；⑥抗生素使用，与ERAS组相同。(2)术中：①精准切除理念，以CT了解肿瘤位置关系情况；②术中出血控制，无特殊要求，维持生命体征平稳；③术中保温，无要求；④术中引流管放置，与ERAS组相同。(3)术后：①术后饮食，肛门排气后拔除胃管，开始流质饮食；②术后疼痛管理，PCA镇痛，无严格疼痛评分；③术后活动，鼓励患者尽早下床活动，无定量要求；④术区引流管拔除，连续3 d引流<50 mL，腹水彩超无积液予拔管。

1.3观察指标 比较两组患者术后1、3、6 d肝功能指标(总胆红素、ALT、AST)，比较两组术后1、2、3 d疼痛评分及术后肛门首次排气、排便时间，下床活动时间，术后住院时间等。

2 结 果

2.1肝功能指标 两组患者术后1、3 d肝功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 d，ERAS组肝功能指标优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组肝功能指标比较

2.2疼痛评分 ERAS组术后疼痛评分术后1 d为(3.6±0.6)分，术后2 d为(3.2±0.4)分，术后3 d为(3.0±0.5)分；对照组术后疼痛评分术后1 d为(6.8±0.5)分，术后2 d为(6.0±0.6)分，术后3 d为(5.4±0.5)分。两组术后1、2、3 d疼痛评分差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3术后指标 ERAS组患者肛门排气时间、排便时间、术后下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 ERAS组与对照组术后指标对比

3 讨 论

随着微创外科、精准外科的临床进展与普及，降低了患者的手术创伤及应激反应[4-5]，与ERAS理念相符，ERAS逐渐应用于肝胆手术中。腹腔镜肝切除术患者围手术期术前宣教对患者的心理应激等的减轻有较大作用，国内患者接受医学相关信息相对较少落后，对于疾病的认识不足，术前加强患者对本身疾病的认识有利于减轻患者的紧张焦虑情绪，提高病人围手术期依从性[6-7]。腹腔镜肝切除术中的手术创伤如失血、肝门阻断引起再灌注损伤等引起的应激反应也是术后并发症的重要原因之一，术中常规暖风机保温，输液、输血均预加温，严格控制肝门阻断时间减少缺血再灌注损伤等措施可减少术后炎症因子释放，减轻炎症反应，促进患者快速康复[8-9]。腹腔镜肝切除手术患者，术后镇痛尤为关键，术后患者疼痛为主要的应激反应之一，术后严重疼痛影响患者术后早期下床活动，不利于患者呼吸功能、胃肠道功能等的恢复，且疼痛增加了患者应激反应，术后有效镇痛可减轻患者疼痛应激，促进患者尽早下床活动，从而促进了机体各系统功能的恢复，促进了患者呼吸功能、胃肠道功能等的恢复，且尽早的下床活动可促进骨骼肌肉系统恢复，减少血栓形成风险[10]。术后引流管的放置亦对患者的主动活动、心理创伤产生较大影响，相关研究显示尽早拔除尿管、胃管等不会增加术后并发症发生率，尽早拔除引流管可提高患者住院舒适性体验，促进疾病恢复[11-13]。

本研究结果发现，两组患者术后1、3 d肝功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 d，ERAS组肝功能指标优于对照组(P<0.05)。ERAS 组术后疼痛评分优于对照组，ERAS组患者肛门排气时间、排便时间、术后下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。ERAS理念应用于腹腔镜肝切除手术围手术期管理，减少了病人围手术期患者的应激反应，促进术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用，节约社会资源。