茵陈五苓汤加减对甲型急性黄疸型肝炎（阳黄湿重于热证）患者肝功能和炎性因子指标的影响评价

朱芳红，杨伟宁，李 锋

（空军军医大学第一附属医院中医科，西安 710032）

肝脏可起到分泌、代谢、解毒、防御等作用[1]，当肝脏受到损伤时上述功能则无法正常发挥。肝炎病毒是导致急性黄疸型肝炎发生的重要原因[2]，其中甲型肝炎病毒感染所致的急性黄疸型肝炎在临床上较为常见，具有起病突然、病情严重的特点，临床主要表现为上腹部不适、食欲减退、恶心呕吐、乏力倦怠、皮肤黄染、便黄等，病情若是未得到及时的控制，会逐渐加重、恶化甚至导致患者病死[3]，故及时采取有效的方案治疗该病十分重要。西医治疗甲型急性黄疸型肝炎以退黄、降酶、保肝等治疗为主。2000 年前《内经》中便已提出“黄疸”的概念，认为该病的发生同湿热、外邪等有关。中医在该病的病因病机、辨证施治方面经验丰富，能够促进临床疗效的提升。茵陈五苓汤是临床用于利水祛湿清热退黄的常用方剂，本文对茵陈五苓汤加减在该病治疗中的效果进行分析，旨在为临床选择高效、安全的治疗方案提供可靠的依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年4 月－2019 年3 月本院接收的92 例甲型急性黄疸型肝炎（阳黄湿重于热证）患者病例，根据随机数字表法分为对照组与观察组，各46 例。对照组，男25 例，女21 例；年龄27～68 岁，平均（57.52±3.97）岁；病程4～15 d，平均（10.17±2.04）d。观察组，男26 例，女20 例；年龄28～69 岁，平均（57.60±4.05）岁；病程4～16 d，平均（10.22±2.10）d。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究中无脱落病例。本次研究已通过医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准 西医、中医诊断标准分别为《病毒性肝炎防治方案》《中医内科学》中的相关诊断标准，中医辨证为阳黄湿重于热证。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合临床诊断标准且均为首次发病，病程超过3 d 者；2）血清抗HAV IgM 检查结果显示为阳性；3）临床资料齐全且自愿配合本次研究者。排除标准：1）存在其他类型黄疸型肝炎者；2）存在因胆道梗阻等原因所致黄疸者；3）患有严重全身感染、内分泌系统疾病、血液系统疾病者；4）存在可能影响检验或治疗结果疾病者；5）存在药物过敏反应者；6）处于妊娠期、哺乳期者。脱落剔除标准：1）未遵医嘱用药者；2）治疗期间因严重不良反应无法坚持进行本次研究者。

1.4 方法 对照组，西医保肝治疗。患者入院后均安排单人病房进行隔离治疗，嘱患者多卧床休息，严格控制饮食，禁烟禁酒；在5%葡萄糖注射液250 mL 中加入复方甘草酸苷注射液80 mL 静脉滴注，1 天1 次；静脉滴注5%葡萄糖注射液250 mL+注射用还原型谷胱苷肽注射液2.4 g 的混悬液，1 日1 次，予以对症支持治疗。1 个疗程为2 周，连续治疗2 个疗程。观察组，在进行上述治疗措施的同时联合茵陈五苓汤加减治疗。方药组成：桂枝6 g，白术、茯苓、猪苓各9 g，泽泻15 g，茵陈30 g。随症加减治疗，加用白蔻仁6 g，木香6 g 治疗脘腹痞闷者，加用陈皮6 g，黄连6 g 治疗恶呕便溏者，加用党参20 g，西洋参20 g治疗乏力者，加用黄芪10 g，穿山甲10 g，鳖甲10 g 治疗肝脾严重肿大者。采用自动煎药机取汁400 mL，1 日2 次，每次200 mL。1 个疗程为2 周，持续用药2 个疗程。

1.5 评价指标及判定标准 在治疗前、治疗后抽取2组患者的静脉血5mL，以每分钟3 000 转的速度离心10 min，分离出血浆和血清，应用双抗体夹心酶联免疫吸附法和相关试剂盒检测白细胞介素-6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子指标。同时采用全自动生化分析仪测定谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT），应用胆红素氧化酶法及试剂盒检测总胆红素（TBil）和直接胆红素（DBil）。使用全自动血液分析仪测定血液流变学指标，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血小板黏附率。对2 组的疾病症状进行评分，按照主症、次症严重程度从正常、轻度、中度、重度分别计为0 分、2 分、4 分、6 分和0 分、1 分、2 分、3分，分值越低，提示症状越轻。观察2 组的临床症状体征改善情况，统计住院时间，对2 组患者治疗后的临床效果进行评价，判定标准：1）治愈，临床症状体征均完全消失，肝功能及炎性因子指标恢复正常；2）有效，临床症状体征有所改善，炎性因子水平、肝功能指标趋于正常；3）无效，上述标准均未达到，且部分患者出现病情加重情况。记录治疗期间2 组不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，t检验，计数资料以例（%）表示，χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n =46） 例

2.2 2 组治疗前后中医症状积分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后中医症状积分比较（，n =46） 分

表2 2 组治疗前后中医症状积分比较（，n =46） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组临床症状体征改善时间和住院时间比较 见表3。

2.4 2 组治疗前后炎性因子水平比较 见表4。

2.5 2 组治疗前后肝功能指标比较 见表5。

2.6 2 组治疗前后血液流变学指标比较 见表6。

表3 2 组临床症状体征改善时间和住院时间比较（，n =46）

表3 2 组临床症状体征改善时间和住院时间比较（，n =46）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

表4 2 组治疗前后炎性因子水平比较（，n =46）

表4 2 组治疗前后炎性因子水平比较（，n =46）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

表5 2 组治疗前后肝功能指标比较（，n =46）

表5 2 组治疗前后肝功能指标比较（，n =46）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

表6 2 组治疗前后血液流变学指标比较（，n =46）

表6 2 组治疗前后血液流变学指标比较（，n =46）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.7 2 组不良反应发生情况比较 观察组中未出现不良反应，对照组中仅出现1 例（2.17%）恶心呕吐，2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.011，P＞0.05）。

3 讨论

甲型肝炎病毒在侵犯肝脏后不断复制会对肝脏免疫活性细胞产生刺激，释放大量的炎性因子，继而损害肝细胞及破坏肝组织的正常结构[4-5]，且会阻塞胆小管，导致胆红素无法从胆道系统正常排泄，会升高血液中胆红素含量[6-7]，引起皮肤、黏膜等染色，核黄疸的形成会对患者的中枢神经功能产生不利影响[8-10]。甲型急性黄疸型肝炎存在一定的自限性[11-12]，西医治疗该病虽可在一定程度上缓解临床症状，复方甘草酸苷注射液、还原型谷胱苷肽注射液能够改善肝功能异常情况[13-15]，但在减轻炎症反应方面效果不佳，总体上效果不太理想。

中医学将甲型急性黄疸型肝炎纳入“黄疸病”范畴，认为湿热郁结于中焦、外邪入侵导致脾胃升降失调为该病的主要病机[16-17]，多为阳黄湿重于热证，临床治疗该病应以清热祛湿、利胆退黄、健脾和胃、疏肝化浊为主要原则[18-20]。本研究中所采用的茵陈五苓汤出自《金匮要略》，方中桂枝具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降气的效果[21-22]；白术具有健脾益气、燥湿利水、消肿止痛的作用[23]；茯苓可利水渗湿、健脾宁心[24]；猪苓与茯苓联用可增强利水渗湿效果，并可清泻消肿[25]；泽泻具有清热渗湿、利水化浊之功效[26]；茵陈具有清利湿热、利胆退黄等作用[27-28]。诸药配伍能够起到疏肝解郁、健脾利湿、清热开胃、化浊退黄、消肿解毒等效果，能够促进胆汁正常排泄，缩短黄疸消退时间。同时随症加减进行对症治疗，能够促进患者临床症状的改善，提高患者的舒适度[29-30]。

本研究数据显示，观察组患者治疗后的炎性因子水平显著下降，肝功能指标[AST（16.42±3.07）U/L、ALT（43.33±12.65）U/L、TBil（15.14±5.13）μmol/L、DBil（21.88±5.24）μmol/L]恢复良好，说明茵陈五苓汤具有良好的抗炎作用，分析原因在于，茵陈、茯苓等中药中的有些成分能够对肝细胞膜起到保护作用，能对HAV所致肝组织炎性因子的产生、释放进行抑制，并可抑制炎症后期结缔组织增生，缓解肝组织水肿、渗出等情况，对机体免疫功能进行调节，能够防止炎症反应持续损害肝组织；同时茵陈五苓汤可促使CCl4造成的急性肝损害减轻，有助于患者肝组织血液循环的改善，进而对肝细胞再生、黄疸消退、肝功能恢复具有良好的促进作用[31]；茵陈五苓汤的利尿作用与西药相比更加缓和、持久，能够促进患者血液中的胆红素快速排出体外，有助于黄疸消退，因此观察组患者治疗后的中医症状积分更低，消化道症状改善时间、黄疸消退时间、肝功能恢复正常时间更短，临床总有效率（95.65%）更高，进而能够缩短患者的住院时间。观察组患者治疗后的血液流变学指标显著下降，较好地表明了茵陈五苓汤能够促进患者血液循环的改善，这是因为本方剂中桂枝、茯苓可温阳活血、凉血通络，进而能降低血液黏度，促使血液中的胆红素能顺利排出。本研究中，2 组的不良反应发生情况均较少，说明2 种治疗方案的安全性均较高。黄运通等[32]在其文章中提到，2 组患者治疗后的肝功能均有改善，但观察组患者的肝功能指标[AST（16.53±3.12）U/L、ALT（44.32±13.21）U/L、TBil（15.26±6.30）μmol/L、DBil（22.85±5.32）μmol/L]明显优于对照组，临床总有效率（97.5%）高于对照组，同本文所得数据相差不大，证明了茵陈五苓汤在临床中的应用价值较高，但该文章中在西医治疗的基础上不仅联合了茵陈五苓汤，同时还应用了柴胡疏肝散，取得了效果仍与本文相当，分析原因可能为茵陈五苓汤中所用中药存在差异。本文中茵陈五苓汤加减治疗更能对症施治，剂量控制得当，而茵陈五苓汤联合柴胡疏肝散可能存在剂量、配伍不适宜等情况。康梦等[33]在其文章中提到，治疗组的临床总有效率为92.1%，明显高于对照组的76.3%，该文中采用茵陈蒿汤加味治疗的临床数据与本文相近，说明了茵陈是治疗急性黄疸型肝炎的重要药，本文中采用茵陈五苓汤有助于临床疗效的提升。

综上所述，茵陈五苓汤应用在甲型急性黄疸型肝炎患者治疗中安全有效，能够较好地改善临床症状体征及血液流变学、降低炎症因子水平，促进患者肝功能恢复，适合在临床中推广应用。