高血压用药的四大原则

国际高血压学会发布了世界范围的《ISH2020国际高血压实践指南》，这也是迄今全球最新的高血压指南。新指南对原来指南的部分内容作了修改，比如简化高血压分级3级为2级，突出超过160/100毫米汞柱就要格外注意，特别强调了降压药的安全性和生活方式干预的重要性，如建议优先降压并侧重选择安全长效的一线降压药物等。总的来说，新指南面向全球针对一些认识误区加以指正，期望通过规范的降压来强化全世界高血压防控。

最近门诊上的高血压患者也在频繁咨询一些高血压用药方面的问题，如血压的稳定性、用药策略、什么时候停药等，在此我总结出了四大原则分享给大家，无论是新患者还是老患者都要谨记。

原则一：合适的剂量非常重要

关于高血压的最新分级：大于等于140/90毫米汞柱为1级高血压，大于等于160/100毫米汞柱为2级高血压。1级高血压先别着急吃药，不妨拿出2～3个月的时间努力改善生活习惯，如少盐饮食、多运动、减肥等。倘若“尽了最大努力”血压仍然不见下降，那就要考虑服药了。

一般的高血压患者采用常规剂量，同时小剂量联合应用。老年人初始治疗多采取最小有效剂量，然后再视情况逐步增加用量。不少患者刚服药一周左右，就急切地盼望血压下降，稍微慢了些就要求调药。实际上降压是一个相对缓慢的过程（一般2～4周见效），有些患者确实需要更长的时间才能出现明显的效果。

部分患者在血压降低到较理想的水平之后，便认为“痊愈”了，然后就考虑什么时候减药甚至停药。在我看来，一定不能着急：至少维持2个月的血压稳定，同时生活方式得到了明显改善，如经常运动、肥胖的人成功减重5～10千克、睡眠质量切实提高等，我才会考虑减一种降压药；也有小部分高血压患者有“季节性”特点，往往冬天增量夏天减量——特殊高血压人群因人而异，不可简单类比。

原则二：降压也讲“个体化”

尽管关于降压指南给了一个统一的标准，但是每一位患者都是独立的个体，其年龄、体重、病程、病情、家族史和经济状况等也都有自己的特点。因此对所有人群采用相同的目标血压值及降压方案，显然也是不科学的。

针对不同的高血压患者，我们的降压策略也不相同。对于特别年轻的高血压患者，也无其他的合并症，那么我会考虑血压降得“稍微低一点”；年龄比较大或者本身有糖尿病、冠心病等高危高血压患者，原则上是在可耐受的范围内将血压降到130/80毫米汞柱以下。不过有些人因为存在颈动脉狭窄或颅内血管狭窄，血压管理需审慎一些，一般可将收缩压控制在150毫米汞柱以内，不能降得太低太快。

原则三：服用降压药需选择最佳时间

人体的新陈代谢是有生物钟的，所以服药也要选择最恰当的时机。大部分普通高血压患者在上午8点左右迎来血压高峰，因此建议起床后尽快服药，以保证降压药在血压达峰前发挥药效。当然，也有小部分人会在下午或清晨更早的时间出现血压偏高，那么用药时间也要相应调整，总的原则就是在血压达峰前服药。

有些朋友问为什么不在晚上睡觉前服降压药，这样不是有助于睡眠么？其实不然，人体在晚上睡眠后血压会自动下降（既是生理规律，也与体位有关），此时若再服用降压药，很可能造成血压偏低，只有特殊的“反勺型高血压”——夜间或清晨血压偏高的患者，才考虑夜间给药。还有一些患者由于夜间呼吸睡眠暂停综合征导致血压升高，则首先考虑睡眠时给予无创呼吸机的治疗。

具体到药物选择上，我建议优先使用每日1次给药能持续24小时降压作用的长效降压药。

原则四：联合用药是常用的手段

当高血压患者单用一种降压药不能有效达标时，我们会考虑联合用药，也就是同时使用2种及以上多种药物联合。

举个简单的例子：我们都知道国际上公认的常用降压药有6种，所谓的联合用药就是应用A药的同时，再加一个小剂量的B药，这样就能够同时发挥A药和B药的药理作用，比单纯增加A药的剂量更有效，实现1+1＞2的效果，同时减少不良反应。比如利尿剂联合血管紧张素转化酶抑制剂，不仅可以降压，还能有效预防利尿剂可能导致的低血钾。

具体怎么联合，要看患者的实际情况，如危险因素、血压水平、耐受性和经济情况等。

我遇到的很多高血压患者，起初都要经历漫长的“好奇、纠结、焦虑”的降压过程，主要是因为降压本身就是一个长期的过程，而降压药的选择又因为患者不同而千变万化。所以，高血压患者真的没有必要跟别人比，只要坚持认真服药，努力改善生活习惯，相信都能较好地控制好自己的血压。