中西医结合诊治自身免疫性脑炎所致快速进展性痴呆1例

王静敏，姚欣艳，高晓峰，彭清华*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

一般将数周至数月，不超过1～2年而达到严重程度的痴呆称为“快速进展性痴呆”。快速进展性痴呆多以“认知障碍”为主要表现，由于发病年龄不限，很多可治性快速进展性痴呆不可避免地被误诊为老年性痴呆而错过有效的治疗时机，造成不必要的经济损失和社会负担。临床上造成快速进展性痴呆的原因众多，一般认为其与血管性疾病、感染、自身免疫性脑炎、肿瘤、神经系统变性、中毒-代谢疾病等有关[1-2]。作为原因之一的自身免疫性脑炎是由人体自身免疫系统针对脑实质内部神经元抗原成分产生异常免疫应答反应，进而引起行为和精神异常的中枢神经性疾病[3-4]。

快速进展性痴呆属于中医学“痴呆”“善忘”范畴，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病，轻者可见寡言少语、反应迟钝、善忘等症；重则表现为神情淡漠，终日不语、哭笑无常、分辨不清昼夜、外出不知归途、不欲食、不知饥、二便失禁、生活不能自理。先秦时期《左传》中“不慧，盖世所谓白痴”即为早期对痴呆的描述。“痴呆”作为病名最早见于明代的《景岳全书》，书中记载“痴呆症，凡平素无痰而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其症则千奇万怪，无所不至。脉必或弦、或数、或大、或小，变易不常”，则对痴呆的病因病机、症状以及舌脉作出了更为详细的描述[5]。

1 临床资料

1.1 病史

谢某，男，54岁，以“快速进展性认知下降半年，发作性意识障碍、抽搐1天”于2019年4月15日就诊于湖南中医药大学第一附属医院。患者半年前出现明显的记忆力下降，以记忆下降为主，伴有明显的精神行为异常症状，如表情淡漠、易激惹、行为幼稚、定向力差、幻觉等。1天前，患者无明显诱因突发意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫、双目上视、口中怪叫，症状持续2 min左右自行消失，醒后如常人，间隔6 h后再发抽搐，症状大致同前，遂于2019年4月15日来我院就诊。患者现以“认知障碍”为主要症状，未再发抽搐，饮食可，夜寐不安，小便可，大便溏，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

1.2 入院查体

心肺腹部无异常。神经系统查体：神志清楚，近记忆力下降，行为幼稚，易激惹，定向力减退，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，浅感觉、深感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。共济失调试验：(-)，脑膜刺激征：(-)。简易智力状态检查量表(MMSE)评分为20分。未行蒙特利尔认知评估量表评估。

1.3 诊治经过

患者为中老年男性，54岁，以“快速进展性的认知下降”为首发症状，主要表现为记忆下降，症状持续半年后，近日频发痫样抽搐，常规实验室检查及颅脑CT未见明显异常，排除颅内占位、单纯性老年痴呆可能，考虑自身免疫性脑炎可能性大，遂予以完善颅脑MRI和自身免疫性脑炎相关抗体检测。头颅MRI平扫加增强见图1。诊断：多发脑白质脱髓鞘改变；脑脊液和血清自身免疫性脑炎相关抗体送外检，1周后接回报：①血清自身免疫性脑炎检测：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI-1)抗体IgG++1∶32；②脑脊液自身免疫性脑炎检测：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI-1)抗体IgG++1∶32，其余自身免疫相关抗体检测均(-)。

注：此图提示双侧侧脑室旁、放射冠及半卵圆中心可见斑片状T1WI低信号、T2WI高信号，T2Flair高信号。

该例患者明确西医诊断：抗LGI-1抗体相关自身免疫性脑炎。告知患者及其家属病情后予以甲泼尼龙琥珀酸钠大剂量(1 000 mg/次，1次/天)冲击治疗4天，序贯减量后予强的松口服维持。患者以“认知下降、记忆减退”为主症，结合其舌脉特点，中医辨病属“痴呆”范畴，辨证为痰蒙清窍证，治当清热化痰、醒脑益智，方选涤痰汤加减。中西医结合治疗4天后患者认知障碍较前明显改善，未再发癫痫，2个月后随访患者认知完全正常。

2 讨论

自身免疫性脑炎所致的快速进展性痴呆属于可治性痴呆的一种，该病的明确诊断对于疾病的治疗至关重要。抗LGI-1抗体阳性自身免疫性脑炎是最新发现的自身免疫性脑炎类型，其发病机制尚不明确，有研究认为该病的发生与抗神经元表面抗原LGI-1介导的免疫反应相关。LGl-1为中枢神经系统的神经元分泌蛋白，可通过控制突触前的钾通道及突触后的氨基羟甲基恶唑丙酸受体AMPAR影响突触的传递。其一方面通过作用于抗电压门控钾离子通道，影响受体介导的突触传递导致认知障碍，另一方面通过与AMPAR受体特异性结合引起突触功能障碍和兴奋性增高导致癫痫发作[6-8]。

抗LGI-1抗体阳性自身免疫性脑炎在临床上多见于50岁以上人群，男性居多，主要表现为癫痫发作、进行性的认知障碍及精神行为异常。癫痫发作以面-臂肌张力障碍为特点，主要表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作，其发作时间短暂，一般仅数秒，发作频繁者可达每日数十次，可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等；认知障碍主要表现为快速进展的痴呆症状，如记忆损害，同时可伴有定向力、智力下降等；精神行为异常可见幻想、脾气暴躁、易激惹、睡眠障碍等[9-10]。常规实验室检查对于疾病的诊断无意义，该病的诊断主要依赖于脑脊液和血清自身免疫性相关抗体的检测，但临床上对于血清和脑脊液相关抗体检测结果的可靠性存在争议，一种观点[11]认为血清相关抗体的检测结果更加可靠，另一种观点[12]则认为该病的诊断当以脑脊液自身抗体检测为参考标准，因为脑脊液抗体浓度与临床病程的相关性优于血清抗体浓度，而且血清抗体检测可能出现假阳性或假阴性结果，因此为避免误诊，对高度怀疑自身免疫性脑炎的患者，建议同时送检血清和脑脊液标本。自身免疫性脑炎的影像学检查中，头部MRI可见颞叶内侧面、海马异常信号，表现为大多局限于单侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号，或者累及灰质、白质或两者累及的多发病灶，符合脱髓鞘或炎症改变[13-14]。视频脑电图对于伴有癫痫发作的脑炎具有一定意义，表现为受累区域的癫痫样放电及慢波、尖波，可用感染性脑膜炎与自身免疫性脑膜炎的鉴别，但缺乏特异性[15]。

本例患者为54岁男性，以“快速进展的认知障碍”为首发症状，症状持续半年，未见抽搐、肌张力增强等自身免疫性脑炎所常见的典型的癫痫样发作，最初被误诊为单纯的“老年性痴呆”，未给予有效治疗。半年后患者出现癫痫样抽搐，以短时间频发为特点，且伴有明显的精神行为异常，结合病史和现有症状不排除自身免疫性脑炎可能。常规实验室检查无异常，完善头部MRI、血清和脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检查。头部MRI诊断为多发的脑白质脱髓鞘改变；脑脊液和血清自身免疫性脑炎相关抗体检测均提示抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(LGI-1)抗体IgG阳性，且呈明显高滴度。结合患者快速进展的认知障碍、明显的精神行为异常以及迟发的癫痫症状，明确诊断为抗LGI-1抗体阳性自身免疫性脑炎。

抗LGI-1抗体阳性自身免疫性脑炎是有抗体介导的脑炎，很少有脑组织炎症浸润，属于可逆性抗体介导突触传递损害，预后一般较好，免疫治疗有效。以糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白为主的一线治疗方案对多数患者有效，环磷酰胺、利妥昔单抗则被用于一线治疗方案无效的情况[16-17]。有研究显示[18]糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗自身免疫性脑炎较单一使用激素效果更好。该患者确诊自身免疫性脑炎，予以甲泼尼龙琥珀酸钠大剂量(1 000mg/次，1次/天)冲击治疗4天，序贯减量后予强的松口服维持，同时配合中药汤剂治疗。

目前糖皮质激素作为自身免疫性脑炎的一线用药被广泛应用于临床，由于个体对于激素治疗的敏感性差异以及大剂量激素治疗存在的不良反应，中医药的介入可更大程度发挥中西医结合的优势。

关于痴呆的病因病机，古代医家多认为与年老体衰、肝肾亏虚、脑髓不足有关，随着对疾病认识不断加深，痰浊作为致病的主要因素被应用于痴呆的诊疗过程。受“百病皆为痰作祟”“怪病多痰”思想的影响，痰浊之于痴呆的发生有重要意义。痰浊停聚脑窍，致使荣气精血阻滞、清阳不升、灵机不用、神机失调，则出现痴呆症状。《丹溪心法》中记载：“健忘精神短少者，亦多有痰者”[19]；《景岳全书》中亦有记载：“痰迷心窍则遇事多忘”；清代陈士铎首立“呆病门”，他认为“呆成，由于胃衰……胃衰则土不制水，痰不消，于是痰积胸中，盘踞心外，使神明不清而成呆病矣”，并提出“痰气最甚，呆气最深”“治呆无奇法，治痰即治呆”的理论[20-21]。结合该患者症状，辨证属“痴呆”范畴。患者素喜沉默忧思，且形体肥胖，过思伤脾，久胖多痰，脾虚不运则痰浊不足以化，痰浊日久湿聚则脾土易于困，痰浊既为致病因素，又为病理产物，痰浊内盛，上扰清窍，故出现痴呆症状，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，辨证为“痰蒙清窍证”，治当清热化痰、醒脑益智，方选涤痰汤加减：胆南星、法半夏、石菖蒲各10g，枳实、茯苓、陈皮、竹茹、党参、白术、远志、夜交藤各15g，酸枣仁20g，甘草6g。涤痰汤出自南宋严用和《济生方》，以涤痰开窍为主，兼具益气健脾之功[22]。组方中胆南星、竹茹清热化痰；石菖蒲豁痰开窍；陈皮、茯苓、法半夏健脾祛湿；遵“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治”的治则，故配党参、白术、甘草健脾益气以助祛痰化湿；远志、夜交藤、酸枣仁则发挥宁心安神的功效。全方共奏清热化痰、醒神益智、宁心安神之功。初期配合大剂量糖皮质激素冲击治疗，既可显著改善临床症状，又可固护正气、健脾护胃，减少大剂量激素冲击治疗的不良反应，待患者痴呆症状明显改善，口服激素剂量减小，可继续口服中药汤剂巩固治疗。

3 结语

抗LGI-1抗体自身免疫性脑炎是可治性快速进展性痴呆的疾病之一，结合影像学检查及自身免疫性相关抗体检测可确诊，其中自身免疫性相关抗体是确诊该病的金标准，该病免疫治疗有效，基于“怪病多痰”的中医理论指导，结合涤痰汤加减化痰祛瘀、醒脑益智，充分发挥中西医结合对于可治性痴呆的治疗优势，可使痴呆得到及时有效治疗。