超声引导下微波消融对甲状腺良性结节的近远期疗效及对TSH、FT3、FT4 水平的影响

石太英，尚缜邈，张琪茹

（新乡市中心医院超声科，河南 新乡 453000）

甲状腺结节为临床高发疾病，其中＞85%为良性结节[1]。多数甲状腺良性结节（Benign thyroid nodules，BTN）虽未表现出明显临床症状，但对于部分症状明显、压迫局部组织甚至出现癌变倾向的结节需尽快进行外科切除。目前BTN 的治疗以传统手术、药物保守治疗为主[2]。传统手术可彻底清除结节，但面临着较高的甲状腺功能减低及喉返神经损伤等并发症风险[3]，而药物治疗周期较长，且有效性尚存在争议[4-5]。随着微创技术的发展，超声引导下微波消融 （Microwave ablation，MWA） 逐渐应用于临床实践。该技术通过射频、微波等高温作用促使病灶组织坏死，获取局部灭活病灶的效果，已有学者[6-7]将其应用于肺部肿瘤、甲状腺乳头状癌等的治疗，疗效确切。本研究以95 例BTN 为研究对象，分析超声引导下MWA 治疗该病的近远期疗效及对患者促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平的影响，并与常规甲状腺切除术比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年8 月—2017 年8 月本院收治的95例BTN 患者，根据治疗方式的不同将其分为常规组（46 例）和观察组（49 例）。纳入标准：①均符合《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节》中BTN 诊断标准[8]，患者表现为呼吸困难、声音嘶哑或颈部不适等，并经穿刺活检确诊为BTN；②每例患者结节数量≤2 个；③结节直径＜4 cm，且界限清晰，与周围组织无明显粘连；④甲状腺结节无恶变倾向。排除标准：①手术或消融禁忌症，麻醉禁忌症；②放射治疗史或头颈部手术史；③甲状腺激素水平异常；④凝血功能异常；⑤免疫系统、内分泌系统综合征；⑥肝、肾、心等严重功能异常；⑦妊娠期、哺乳期患者。本研究在医院伦理委员会批准下进行，患者自愿参与。

1.2 方法

常规组行常规甲状腺切除术治疗。以胸骨切迹上2 cm 皮肤褶皱位置为切点，做3～5 cm 横向切口，对皮瓣进行游离后分离甲状腺被膜，随即探查病变情况以明确结节切除方式。上行切开甲状腺峡部，游离甲状腺后结扎、切断结节侧上下静脉，分离腺体使其完全暴露，保留健康组织及甲状旁腺组织，并加强对喉返神经的保护。

观察组行超声引导下MWA 治疗。选用KY-2000 微波消融治疗仪 （南京康友微波能应用研究所），设置微波发射频率、输出功率分别为2 450 MHz、10～100 W，并采用ACUSON X600 彩色多普勒超声诊断仪（德国SIEMENS 股份公司）全程监视，从多角度、多切面对结节整体进行扫查。首先行超声探查，对结节位置、体积进行明确判断，根据其位置选择穿刺路径。确定穿刺位置并做1 mm 切口，经超声引导将微波针穿刺入目标结节，调整消融功率为30 W，进行移动多点融合消融。消融结束后采用超声观察充盈缺损区域，判断消融是否完全，当消融后结节无显影终止消融术。

1.3 研究指标

①2 组基线资料。统计2 组患者性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）、结节类型、结节体积等一般资料。②2 组围术期相关指标。统计手术时间、术中出血量、术后疤痕长度、住院时间。根据麻醉记录统计手术时间与术中出血量。③观察组术后1、3、6、12、18 月疗效观察。于术前，术后1、3、6、12、18 月选用彩色多普勒超声诊断仪对患者行甲状腺超声检查。首先定位最大结节位置，测量结节最大直径a 及其相应横径b、垂直径c，计算消融区结节体积（V），V=πabc/6；体积缩小率=（（V消融前结节-V随访时结节）/V消融前结节）×100%；④2 组术前，术后6 月TSH、FT3、FT4 水平。采用UniCel DxI800 全自动电化学发光免疫分析仪（美国Beckman Coulter）及配套试剂检测血清TSH、FT3、FT4 水平，参考值分别为2.00～10.00 mU/L、2.80～7.10 pmol/L、12.00～22.00 pmol/L。⑤2 组并发症。统计2 组术后7 d 吞咽不适、血肿、声音嘶哑、饮水呛咳、感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 软件统计、分析数据资料，计量资料的表示方式为±s，检验方式为独立样本t 检验或配对t 检验；计数资料的表示方式为n（%），理论频数为1～5 时检验方式为校正χ2检验，＞5 时检验方式为χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基线资料比较

观察组、常规组结节数量分别为65 个、61 个。2组性别、年龄、病程、BMI、结节类型、结节体积基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2 组围术期相关指标对比

观察组手术时间、住院时间均短于常规组，术中出血量少于常规组，术后疤痕长度短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 2 组基线资料比较

表2 2 组围术期相关指标对比

2.3 观察组术后1、3、6、12、18 月疗效观察

随着术后时间的延长，观察组结节体积呈显著缩小趋势（P＜0.05），结节缩小率呈显著上升趋势（P＜0.05），见表3。常规组术后经超声检查结节均被完全清除，观察组有7 枚结节于随访6～18 月期间完全消失。1 例典型病例MWA 前后甲状腺结节体积变化超声结果见图1～6。

表3 观察组术后1、3、6、12、18 月疗效

2.4 2 组术前，术后6 月TSH、FT3、FT4 水平比较

2 组术前TSH、FT3、FT4 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6 月观察组TSH、FT3、FT4水平均无显著变化 （P＞0.05），常规组TSH 水平升高，FT3、FT4 水平均降低，且观察组TSH 水平低于常规组，FT3、FT4 水平均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 2 组并发症发生情况

观察组吞咽不适、血肿、声音嘶哑、饮水呛咳各1 例，总并发症发生率为8.16%；常规组声音嘶哑、感染、血肿、吞咽不适各1 例，喉返神经损伤、甲状腺功能减低各4 例，总并发症发生率为26.09%。观察组总并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（校正χ2=4.238，P=0.040）。2 组并发症程度均较轻，未采取干预措施即在术后2 周自行好转。

3 讨论

甲状腺结节是甲状腺疾病的常见表现，研究认为[9-10]遗传、性别、年龄、肥胖，碘摄入过量及放射性接触史、糖代谢异常等均为导致该病的危险因素。目前临床关于甲状腺结节发病机制持较多观点，其中认可度较高的为甲状腺细胞异常凋亡、胰岛素抵抗、炎症反应、自身免疫反应等[11-12]。尽管BTN 为良性疾病，但仍可能影响患者内分泌功能与甲状腺功能，且具有恶变风险[13]。近年来，微创手术技术的发展为BTN 治疗提供了新的途径。

表4 2 组术前和术后6 月TSH、FT3、FT4 水平比较

图1～6 女，35 岁，经超声确诊为BTN，经MWA 治疗后第18 月结节完全消失。图1：术前；图2：术后1 月；图3：术后3 月；图4：术后6 月；图5：术后12 月；图6：术后18 月。Figure 1～6.Female,35 years old,BTN confirmed by ultrasound.The nodules disappeared completely at the 18th month after MWA treatment.Figure 1:preoperative;Figure 2:1 month after surgery:Figure 3:3 months after surgery;Figure 4:6 months after surgery;Figure 5:12 months after surgery;Figure 6:18 months after surgery.

超声引导下MWA 原理为经超声引导于靶组织中植入微波消融电极，通过微波热效应向目标区域发送微波，肿瘤组织可短时间内升温至60～100℃，在高温加热作用下发生凝固性坏死并逐渐被机体吸收，实现消除局部肿瘤的目的[14]。相较于常规甲状腺切除术切口更小，出血量少，患者恢复更快。由于结节被机体吸收需要较长过程，故需在MWA 治疗后进行长期随访。本研究中，观察组手术时间、住院时间均短于常规组，术中出血量少于常规组，术后疤痕长度短于常规组，提示超声引导下MWA 在缩短手术耗时及恢复耗时，减少术中出血量、缩短手术疤痕上具有优势；本研究对观察组患者进行18 月的随访，发现随着术后时间的延长，观察组结节体积呈显著缩小趋势，结节缩小率呈显著上升趋势，表明超声引导下MWA 可获取理想的近远期疗效，与方建强等[15]和Liu 等[16]研究结果相似，共同证明该治疗方式的有效性。

甲状腺为机体重要的内分泌腺体，且机体其他器官激素不能代替其激素生理功能。TSH 由垂体前叶分泌，以控制、调节甲状腺活动为主要生理功能。FT3、FT4 直接由甲状腺分泌，对蛋白质生成、调节体温及能量产生不可或缺。TSH、FT3、FT4 可作为甲状腺功能的有效判断指标[17]。常规甲状腺切除术由于切除部分甲状腺腺体，导致甲状腺体积缩小进而影响其功能。超声引导下MWA 可产生热效应促进局部组织淋巴循环及血流量的加快，从而加快组织再生，尽早恢复甲状腺功能，维持TSH、FT3、FT4 水平正常。本研究结果中，术后6 月观察组TSH、FT3、FT4 水平相较于术前均无显著变化，常规组TSH 水平升高，FT3、FT4 水平均降低，提示相较于常规甲状腺切除术，超声引导下MWA 对甲状腺功能影响更小。甲状腺周围分布较多动脉、血管、神经，且在处理邻近甲状腺后包膜结节时容易对喉返神经造成损伤而导致音色改变，故采用超声引导监视可有效保护健康组织，加上MWA 治疗切口小，给患者造成的应激刺激程度轻，因此术后并发症发生率较低。通过统计本研究2 组患者并发症情况发现，观察组并发症总发生率低于常规组，提示超声引导下MWA 可促进术后并发症的减少，治疗BTN 时安全性高。

综上所述，BTN 治疗中采用超声引导下MWA治疗可获取确切的近远期疗效，且与常规甲状腺切除术相比具有手术时间短、术中出血量少、疤痕短、恢复速度快，对血清TSH、FT3、FT4 水平影响小及并发症少的优势。