护士评判性思维培训对肱骨骨折患者术后康复的影响

2020-11-23闫云，杨芳，刘萍，杨洁

上海护理 2020年11期

闫云，杨芳，刘萍，杨洁

（1.西安交通大学附属红会医院，陕西西安 710054；2.安康市人民医院，陕西安康 725000）

肱骨远端内外髁上方位于骨密质与骨松质交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，骨质相对薄弱，在外力的作用下容易造成肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折会导致关节肿胀、疼痛、功能受限，甚至引发关节畸形，严重影响患者的生活质量。随着微创治疗技术的发展，经皮穿针内固定固定效果好，且可有效避免骨折再移位的发生，在临床已经被广泛应用，但术后病情观察及功能锻炼十分重要。评判性思维又称批判性思维，是要求人们能够全面、能动的分析事物的各个方面，并在此过程中不断的反思自己或他人的思维，以达到对事物的正确理解或者作出合理的决定［1］。护士对患者进行全面系统的评估，整合与分析患者临床资料，运用评判性思维有效识别患者的首优问题，执行正确、合理的决策，是护理质量和护理安全的重要保障［2］。2017 年11 月，我院骨科开展了护士评判性思维培训项目，旨在提高护士评判性思维能力，改善患者临床护理结局，并分析其对肱骨骨折患者术后康复的影响，取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取2016 年8 月—2019 年1 月在西安交通大学附属红会医院骨科行手术治疗的肱骨髁上骨折患者144 例为研究对象。纳入标准：①年龄18～60 岁； ②经X 射线检查确诊为肱骨髁上骨折，在我院行闭合穿针固定治疗； ③骨折发生距离就诊时间＜3 d；④自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①病情严重，无法进行有效交流；②合并心、肝、肾等其他脏器严重损伤； ③严重的智力或认知功能障碍。根据患者住院时间先后顺序将研究对象分为对照组和观察组，两组各72 例。 2016 年8 月—2017 年10月住院的患者为对照组，2017 年12 月—2019 年1月住院的患者为观察组。对照组男52 例、女20 例；平均年龄（36.73±1.29）岁；伤后平均就诊时间（1.79±0.55）d；骨折位置：左侧46 例、右侧26 例；骨折原因：跌倒18 例、交通事故42 例、高处坠落12 例。观察组男50例、女22 例；平均年龄（36.83±1.78）岁；伤后平均就诊时间（1.88±0.41） d；骨折位置：左侧42 例、右侧30例；骨折原因：跌倒20 例、交通事故40 例、高处坠落12 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组给予常规术后护理，主要由患者责任护士负责。①体位护理：术后早期患肢垫高15~30 cm，保持功能位。 ②功能锻炼：术后6 h 进行握拳、伸指及腕关节屈伸和背伸活动，并进行上臂肌肉的主动收缩活动；术后2~3 周进行肘关节、肩关节活动。 ③出院指导：嘱患者根据患肢功能恢复情况进行功能锻炼，并嘱其定期门诊复查。

1.2.1.2 观察组给予基于护士评判性思维培训的术后护理。①组建评判性思维培训小组。培训小组组长由科室护士长担任，主要负责培训项目的管理工作。培训讲师由有5 年以上临床护理工作经验的中级及以上职称的护士担任，共2 名，主要负责评判性思维培训项目的理论授课、案例讨论等。培训讲师均既往接受过护士评判性思维培训，且经中文版评判性思维态度倾向调查问卷测试得分均大于350 分，具有很强的正性评判性思维态度倾向［3］。培训对象为科室承担临床一线护理工作的护士，共5 名。 ②开展评判性思维培训。理论授课：组长组织每周1 次集中的理论课程学习，内容围绕评判性思维的相关概念、重要性、如何正确运用逻辑推理等展开。每次60~90 min，共4 次。案例讨论：培训讲师选取骨科患者围手术期护理的案例，组织组员讨论。讨论内容主要围绕骨折患者围手术期护理及康复锻炼展开，鼓励护士运用评判性思维思考患者现存及潜在的护理问题及并发症并积极发言，最后由培训讲师进行分析、总结。每周1 次案例讨论，每次2 个案例，每次40~60 min，持续4 周。强化训练：利用晨交班、护理查房等机会，结合该时间段在科室住院患者的病种，护士长以提问的方式考核护士病情观察、发现护理问题等能力，进一步强化护士评判性思维的培训。以评判性思维态度倾向调查问卷得分≥280 分，即护士具有正向评判性思维态度倾向［3］，视为培训合格。 ③运用评判性思维开展临床护理工作。运用评判性思维发现护理问题，准确、全面的评估患者病情，了解患者现存及潜在的护理问题，明确首优问题，及时给予相应护理，识别患者可能发生的并发症，如缺血性肌挛缩、肘内翻、针道感染等，做好预防及护理。运用评判性思维解决护理问题，针对在护理过程中遇到的实际问题，如压疮、静脉血栓、挤压综合征等，在经验护理的基础上广泛查阅相关文献，寻找解决问题的最优方法。运用评判性思维开展健康教育，根据患者病情、文化程度、居家环境等为患者提供个体化的健康指导，思考患者居家康复时可能遇到的问题，提前给予针对性的指导。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 Baumann 角Baumann 角为骨干纵轴线和肱骨小头骺板轴线之间外上方的夹角, 可用于辅助判断骨折后肘内翻畸形的程度，需要借助影像学检查来获取［4］。患者术后第1 天及术后1 个月进行骨折部位的X 射线检查，由影像科医师读取Baumann 角度数。

1.2.2.2 临床治疗有效率参照临床肘关节功能评定标准对治疗效果进行评价。优：携提角和伸屈肘功能丢失0°～5°；良：携提角和伸屈肘功能丢失6°～10°；可：携提角和伸屈肘功能丢失11°~15°；差：携提角和伸屈肘功能丢失15°以上［5］。术后1 个月由影像科医师根据X射线检查结果进行判断。以优和良的患者人数占所有调查患者总数的百分比计为临床治疗有效率。

1.2.2.3 并发症发生率观察并记录患者术后1 个月内并发症发生情况，主要包括缺血性肌挛缩、肘内翻、神经损伤、针道感染等。以发生并发症的患者人数占所有调查患者总数的百分比计为并发症发生率。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Baumann 角度数比较术后1 个月，两组患者Baumann 角度数较术后第1 天均提高（P＜0.001），且观察组高于对照组（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者Baumann 角度数比较（度，

组别例数术后第1 天术后1 个月 t 值 P 值观察组 72 57.33±6.19 76.32±5.29 19.789 <0.001对照组 72 58.13±5.29 70.11±4.82 14.204 <0.001 t 值 0.834 7.363 P 值 0.406 <0.001

2.2 两组患者临床治疗效果比较术后1 个月，观察组患者临床治疗有效率为95.83%，对照组为83.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床治疗效果比较［n(%)］

2.3 两组患者并发症发生率比较术后1 个月，观察组有2 例患者发生并发症：肘内翻1 例，针道感染1 例，并发症发生率为2.78%；对照组有9 例患者发生并发症：缺血性肌挛缩3 例，肘内翻2 例，神经损伤1 例，针道感染3 例，并发症发生率为12.50%。两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义（ χ2=4.823,P=0.028）。

3 讨论

3.1 护士评判性思维培训的重要性相关研究显示，护士临床护理能力是患者疾病康复的重要影响因素［6］。评判性思维是一种可以进行培养和训练的技能，护士评判性思维培训有助于促进其开放思想，使其思维更加清晰、理性，提高其分析问题、解决问题的能力,进而提高其临床护理能力［7-8］。护士通过运用评判性思维评估患者病情，判断患者现存及潜在的护理问题，并及时发现可能发生的并发症，有利于降低潜在的护理风险，减少患者术后并发症，提高治疗效果，在肱骨骨折患者术后护理及疾病康复中占据重要地位。因此，护士评判性思维能力的培训十分重要，应受到护理管理者的重视。

3.2 护士评判性思维培训有利于改善肱骨骨折患者疾病预后当骨折发生后，肱骨小头骺板轴线在X 线上的投影会随着骨折远端的改变而发生变化，从而导致Baumann 角的变化，Baumann 角度数变化情况可以用于辅助判断肱骨髁上骨折的复位效果。表1、表2 显示，术后1 个月，观察组患者Baumann 角度数高于对照组（P＜0.001），临床治疗有效率优于对照组（P＜0.05）。此外，观察组患者术后1 个月缺血性肌挛缩、肘内翻、神经损伤、针道感染等并发症发生率为2.78%，对照组为12.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。这提示护士评判性思维培训有利于提高患者临床治疗效果，降低并发症发生率。分析其原因，护士经过评判性思维培训后，评判性思维能力得到提高，针对患者出现的具体临床问题，会主动思考并查阅相关文献资料去寻找解决问题的最佳方法，给患者提供针对性的护理，进而提高患者临床治疗有效率、降低并发症发生率，进而提高患者生存质量［9］。