吞咽功能评估在脑卒中吞咽障碍患者进食管理中的应用

2020-11-23王佀慧臧丽丽

上海护理 2020年11期

王佀慧，臧丽丽

（中国人民解放军联勤保障部队第960 医院，山东济南 250000）

脑卒中致残率高达75%，其中卒中后吞咽障碍发生率为30%～50%［1-2］。吞咽障碍会导致患者营养不良，并增加脱水、吸入性肺炎等并发症的发生风险［3］。卒中后吞咽障碍患者营养不良发生率为6.1%～62.0%［4］，误吸发生率超过40%［5］。此外，吞咽障碍还可引发患者焦虑等负性心理情绪［6-8］，而卒中后抑郁又会影响患者吞咽功能的恢复，对患者肢体功能及社会生活能力的恢复也造成不利影响［9］。因此，尽快帮助脑卒中患者恢复吞咽功能尤为重要。容积-黏度吞咽试验(volume-viscosity swallow test，V-VST)［10］是一种评估患者吞咽功能的床旁筛查工具，通过让患者吞咽不同黏度和体积的食物来评估患者吞咽的安全性和有效性，可有效指导患者进食。本研究在基于V-VST 的基础上为脑卒中吞咽障碍患者制订个体化的进食管理方案，旨在帮助患者恢复吞咽功能，取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取选取2017 年4 月—2019 年2 月在中国人民解放军联勤保障部队第960医院神经内科住院的脑卒中吞咽障碍患者90 例为研究对象。纳入标准：①年龄18～75 岁；②符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的诊断标准［11］，并经颅脑CT 或MRI 检查确诊；③吞咽障碍，洼田饮水试验3 级及以上［12］；④神志清楚，病情稳定，能配合完成V-VST，且能独立完成量表测评；⑤取得患者及其家属同意，并签署知情同意书。排除标准：①有意识障碍或认知功能障碍；②合并心、肝、肾等严重基础疾病；③既往有精神疾病病史。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，两组各45 例。两组患者性别、年龄、卒中类型、住院天数、Barthel 指数、洼田饮水试验等级、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及社会支持评定量表（Social Support Rating Scale,SSRS）得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：①为χ2 值；②为t 值

项目观察组（n=45）对照组（n=45） χ2/t 值 P 值性别[n(%)] 0.045① 0.832男26（57.78） 25（55.56）女19（42.22） 20（44.44）年龄（岁） 59.60±8.96 60.84±8.81 0.664② 0.508脑卒中类型[n(%)] 0.212① 0.645脑梗死 43（95.56） 42（93.33）脑出血 2（4.44） 3（6.67）住院天数（d） 18.27±5.75 18.89±6.13 0.496② 0.621 Barthel 指数（分） 19.78±12.34 20.11±12.50 0.127② 0.899洼田饮水试验等级[n(%)] 0.515① 0.773 17（37.78） 15（33.33）4 17（37.78） 16（35.56）5 11（24.44） 14（31.11）NIHSS 评分（分） 17.58±3.25 17.36±3.53 0.311② 0.757 SSRS 评分（分） 30.00±5.31 29.67±5.24 0.300② 0.765 3

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组①患者入院第1 天，责任护士对患者进行全面评估，并建立健康档案。②遵医嘱给予营养神经、改善微循环、清除自由基等药物治疗，脑梗死患者给予抗血小板治疗。③给予脑卒中常规护理，包括入院宣教、基础护理、饮食护理、生活护理、活动指导、心理护理及出院健康教育等。④出院后电话随访，由患者责任护士负责，主要了解患者饮食、运动及药物使用等情况，并根据患者需求提供针对性的健康指导，并告知患者来医院复诊的时间。

1.2.1.2 观察组在对照组的基础上通过容积-黏度吞咽试验对患者的吞咽功能进行评估，每周1 次，连续4 周。根据评估结果为患者制订个体化的进食管理方案，包括食物种类的选择、进食速度、进食体位、每次进食量及一口进食量等。容积-黏度吞咽试验具体操作如下。①用物准备：米粉、容量为10 mL 的小汤匙、血氧饱和度监测仪、温开水等。②患者准备：取半坐卧位，床头抬高60°，保持头正中直立、躯干后倾，有偏瘫者患侧肩部垫软枕，有义齿者取下义齿。③操作步骤：用米粉+温开水配置试验液体。试验采用的液体黏度为水（黏度<50 mPa·s）、糊状（黏度51～350 mPa·s）和布丁状（黏度＞1 750 mPa·s）。根据我国人群饮食习惯，将试验液体容积由5 mL、10 mL、20 mL［12］调整为3 mL、5 mL、10 mL，并改良试验过程，分为“三段九步”。第1 阶段用布丁状黏度，第2 阶段用糊状黏度，第3 阶段用温开水，每个阶段让患者分别吞咽液体容积为3 mL、5 mL、10 mL。吞咽测试3 种不同黏度、3 种不同容积的食物，共需完成9 口进食，每次吞咽时需观察并记录患者吞咽安全性及有效性的情况。试验过程中，患者若出现安全性受损（咳嗽、音质变化、血氧饱和度水平下降≥5%）或有效性受损（分次吞咽、唇部无法完全闭合、食物从口角漏出、食物残留在咽部或口腔），立即终止试验。根据测试结果指导患者进食，如增加进食次数，进食时取坐位或半坐卧位，在保证患者吞咽不出现有效性问题的前提下，推荐其选择低黏度的食物，增加一口进食量等。此外，指导患者进行吞咽功能锻炼，如嘱患者尽量张口，将食物放在健侧，鼓励其用舌的运动带动食物等。

1.2.2 观察指标及评估工具

1.2.2.1 吞咽功能改善有效率采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能［13］。 ①痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定为1 级。 ②显效：吞咽障碍明显改善,饮水试验评定提高2 级以上。 ③有效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高1 级。 ④无效：吞咽障碍无改善，饮水试验评定无进步。吞咽功能改善有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）÷该组总例数×100%。

1.2.2.2 心理健康状况采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评估患者心理健康状况。HAMA 由Hamilton 于1959 年编制，包括14 个条目。量表采用5 级评分法，总分＜7 分表示患者无焦虑，7～13 分为轻度焦虑，14～20 为中度焦虑，≥21 分为重度焦虑［14-15］。 HAMD 由Hamilton 于1960 年编制，包括24个条目。量表采用5 级评分法，总分＜8 分表示患者无抑郁，8～19 分为轻度抑郁，20～34 为中度抑郁，≥35 分为重度抑郁［14,16］。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能改善有效率比较观察组患者吞咽功能改善有效率为88.89%，对照组为66.67%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者吞咽功能改善有效率比较［n(%)］

2.2 干预前后两组患者HAMA 及HAMD 评分比较干预4 周后，两组患者HAMA 及HAMD 评分较干预前降低，差异均有统计学意义（P＜0.001），观察组低于对照组（P＜0.001），见表3。

3 讨论

3.1 V-VST 在评估脑卒中患者吞咽功能中发挥着重要作用脑卒中患者吞咽功能障碍发生率高，容易并发吸入性肺炎和营养不良，进而导致患者病死率升高、住院时间延长［3］。患者表现为食物长时间停留在口腔内无法完成吞咽、口腔或咽喉部有食物残留、进食或喝水时出现呛咳、咀嚼困难或疼痛等，严重影响患者生活质量，心理障碍发生风险增加［17］。准确评估患者吞咽功能，及时给予针对性的饮食管理对脑卒中患者预后十分重要。V-VST 是一种有效评估患者吞咽功能的方法，主要用于吞咽障碍患者的床旁筛查［10,18］，通过让患者吞咽不同黏度和容积的食物，根据患者完成吞咽时的临床表现对其吞咽的安全性和有效性进行评估，一方面可以有效辅助医护人员早期识别、诊断患者有无吞咽障碍，预测患者进食风险；另一方面可以指导患者选择适宜的食物种类、判断一口进食量等。 V-VST 流程清晰、操作简单，国外学者已经将其广泛应用于脑卒中患者吞咽功能的评估，在指导患者安全进食中发挥着重要作用［19-21］。

3.2 基于V-VST 的进食管理有助于促进患者吞咽功能恢复表2 显示，观察组患者吞咽功能痊愈11 例、显效22 例、有效7 例，吞咽功能改善有效率为88.89%，明显优于对照组（P＜0.05）。这提示基于V-VST筛查结果为患者提供个体化的进食管理，同时指导患者进行进食训练，可以有效促进患者吞咽功能的恢复。患者在进食过程中通过唇、颊、舌、咽后壁、声带、会厌等肌群的运动，肌肉收缩能力及肌群间运动协调性增强，吞咽反射的灵活性提高［22-23］。

3.3 基于V-VST 的进食管理有利于改善患者负性心理情绪脑卒中吞咽障碍患者不能自主经口进食、基本生活需求需要他人帮助、生活能力下降，这些变化导致患者与发病前形成巨大反差，容易出现心理平衡失调，产生失望、焦虑、抑郁等负性心理情绪。患者焦虑、抑郁症状不明显，往往容易被医护人员忽视而多数错过最佳治疗时机，部分患者表现为不配合治疗甚至抵触治疗，严重影响患者治疗和康复，形成恶性循环［24］。因此，采取有效措施促进患者吞咽功能恢复，改善患者焦虑、抑郁等情绪对促进患者康复有着重要的临床意义。表3 显示，干预4 周后，两组患者HAMA 及HAMD评分较干预前均有所降低（P＜0.001），但观察组患者评分明显低于对照组（P＜0.001），这提示随着患者病情稳定，各方面功能逐渐恢复，患者负性心理情绪得到一定改善，而观察组患者给予基于V-VST 的进食管理指导，患者吞咽功能恢复更明显，进而负性心理情绪得到更有效的改善，这也进一步证实了吞咽功能恢复在脑卒中患者心理健康中的重要作用。

表3 干预前后两组患者HAMA 及HAMD 评分比较（分，

组别例数 HAMA t 值 P 值 HAMD t 值 P 值干预前干预后干预前干预后观察组 45 16.38±4.84 9.53±2.22 8.105 ＜0.001 21.22±4.21 11.62±2.48 12.246 ＜0.001对照组 45 16.51±4.17 13.00±3.61 3.907 ＜0.001 20.44±6.07 16.86±3.13 3.454 ＜0.001 t 值 0.140 5.491 0.706 8.809 P 值 0.889 ＜0.001 0.482 ＜0.001