工伤医疗费用报销中存在的问题分析

文/胡凤霞

一、案例

冯某系某单位招聘的司机，于2017年4月5日15时20分左右，驾驶斯太尔自卸车，在厂区内倒运铁精粉矿时，被正在工作的挖掘机打坏其自卸车驾驶室，致使冯某受伤。事后被送至工伤保险指定医疗机构就诊，医生诊断结果为：①软组织损伤；②胸部闭合性损伤；③胸骨柄骨折；④头外伤。该单位向统筹地区经办机构提出工伤认定申请，经办机构受理后认定冯某工伤。冯某康复出院，共花费医疗费用16962.89元，全部由冯某所在单位垫付。同年10月劳动能力鉴定委员会认定冯某为十级伤残。同月，该单位向经办机构申报工伤医疗费用报销。11月经办机构通知该单位领取冯某工伤医疗费用报销金额为6837.28元，剩余的10125.61元不予报销。冯某所在单位向经办机构提出异议，经办机构答复：根据冯某的伤情，10125.61元不予报销款中，含有4类药物不在工伤保险药品目录范围内，它们分别是丹红注射液16支，共计776.48元；果糖氯化钠注射液2支，共计86.26元；骨瓜提取物注射液100支，共计3053元；丹参川嗪注射液36支，共计2194.2元；骨肽注射液80支，共计598.4元，超量使用；其他超标费用3417.27元。并建议冯某所在单位与实施救治的工伤保险医疗机构协商。冯某所在单位认为与工伤保险医疗机构未建立沟通渠道，与经办机构多次协商未果。10125.61元费用由谁负担？是否由冯某或冯某所在单位承担。

二、评析

现实中，几乎每起工伤事故都存在不予报销的工伤医疗费用，下列针对本案涉及的几方面的问题进行分析。

工伤保险是国家通过立法建立的一种社会保障机制，工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。

工伤保险基金具有以下特点：①强制性。工伤保险费是国家以法律形式规定，具有缴费义务的单位必须履行缴费义务，否则是一种违法行为，用人单位承担相应的法律责任。②共济性。用人单位按规定缴纳工伤保险费后，不管该单位是否发生工伤，发生多大程度和范围的工伤，都应按照法律规定由基金支付相应的工伤保险待遇。统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率等情况，利用所属行业内相应的费率档次，确定单位缴费费率。这种具有浮动性的费率，使工伤发生多、工伤保险基金使用率高的单位，缴纳的工伤保险费多；工伤发生少、工伤保险基金使用率低的单位，缴纳的工伤保险费少，从而达到促进安全生产的目的。③专用性。在工伤保险费征收时，不能因为缴费义务人的具体情况随意调整，实行专款专用，任何人不得挪用。

社保经办机构负责对工伤保险基金管理，对使用情况进行监督检查，保证基金的安全。

三、工伤保险定点医疗机构的确定

《工伤保险条例》（以下简称“《条例》”）第四十五条规定，社保经办机构按照法律、法规的规定会同有关部门确定工伤定点医疗机构并公示。然后与工伤定点医疗机构签订服务协议，旨在明确、明晰两者之间的权利义务，使伤者就医，医院治疗，经办机构付账的整个工伤保险过程应具体化，便于医、保、患三方互相监督。有利于经办机构对工伤定点医疗机构进行监督检查，控制医方的不合理医疗行为，避免医疗资源的浪费，保证工伤职工享受优质的医疗服务，尽快康复，重返社会。现实中，虽然签订服务协议的双方主体是经办机构和医疗机构，用人单位却是最好的执行者。发生工伤事故后，可以对受伤劳动者进行就近救治，如果实施救治的医院不是工伤定点医疗机构，用人单位要及时向经办机构进行审批，并且伤者在伤情稳定后，要及时转院至工伤定点医疗机构继续接受治疗，否则发生的工伤医疗费用经办机构不予报销[1]。

四、工伤保险基金的支付

《条例》第四十四条规定了工伤保险基金的支付方式。①伤残补助金、伤残津贴等，由经办机构直接发放给工伤职工；②工伤医疗费、康复性治疗费等，由经办机构按照服务协议规定和定点医疗机构进行结算。用人单位依法按时足额缴纳工伤保险，工伤保险基金对工伤职工进行救济是其法定义务。而实际用人单位发生工伤事故后，先由用人单位支付所有就医费用，如果伤情严重的，要跨度3年～4年才能报销。等工伤职工所有的医疗行为结束后，用人单位向经办机构提请报销。此时经办机构对已发生的工伤职工医疗费用、诊疗、住院等进行审核。看是否符合服务协议和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定，对符合规定的费用及时拨付给用人单位，对于不符合工伤保险规定的费用不予拨付。本案中的10125.61元医疗费用就属于不符合规定费用。受伤劳动者在危险和痛苦的情况下被动接受抢救和救治，绝大多数受伤劳动者对医学知识和工伤定点医疗机构的情况知之甚少，处于弱势和被动的地位，作为工伤定点医疗机构主动用药，应该明确针对受伤劳动者的伤情，哪些药品在工伤保险药品目录范围内的，哪些不是，哪些药品有同等效果。当然在抢救伤情严重的劳动者时，危急时刻即使存在超出工伤保险药品目录范围的情况，用人单位都会理解并接受。对受伤劳动者恶意要求工伤定点医疗机构开高价药，营养药的，经办机构不予报销，这个表示支持、赞同。但从本案中的医疗费用明细清单中并没有受伤劳动者的恶意现象，假如医疗费用由经办机构和医疗机构直接结算，本案中的10125.61元医疗费，医疗机构会积极和经办机构沟通协调，用或不用、怎么用。这样工伤保险基金才能得到有效、合理的使用，用人单位按时足额缴纳工伤保险费，发生工伤事故后，及时送至医疗机构，有效调动医、保、患三者的积极性[2]。

本案中，工伤保险基金并没有流失，经办机构没有对医疗机构的医疗行为进行有效监管，只是做事后的审批，经办机构扮演了旁观者的角色。服务协议的双方主体是医疗机构和经办机构，用人单位处于服务协议关系之外。只要用人单位正常缴纳工伤保险费，工伤保险基金应当承担第一顺位的责任。经办机构不应该让本该由工伤定点医疗机构承担的责任转嫁给用人单位。与《工伤保险条例》的宗旨“均衡和减轻用人单位的负担，分散用人单位的风险”相背离。

五、建议

1.经办机构对签订服务协议的工伤定点医疗机构在用药过程中进行适时有效的监管，认真履行自己的职责。在确定工伤定点医疗机构时，应听取用人单位和职工的心声，他们是医疗机构的服务对象，最直接的体验者。

2.医、保、患三方应严格执行《条例》规定，工伤定点医疗机构应自觉遵守、履行服务协议的规定，不要让利益凌驾于信任和医德之上。

3.用人单位应加强工作人员的业务能力，熟练掌握、运用《工伤保险条例》，对本案中的10125.61元医疗费用应按照《条例》第五十三条第四项之规定，依法提起行政诉讼，维护企业和职工的合法权益。

4.用人单位之所以敢怒不敢言，是因为经办机构还负责用人单位工伤保险费的征缴、费率的调整。而用人单位是工伤保险制度中处于核心地位的主体，工伤保险工作的好坏，在很大程度上取决于用人单位的表现。

《工伤保险条例》自2004年1月1日施行以来，切实保障了因工作遭受事故伤害的劳动者获得医疗救治和经济补偿，分散了用人单位的工伤风险。作为法规的执行者，既要保护用人单位的缴费积极性，合理分散用人单位的风险，也要切实维护工伤保险基金的收支秩序，保证工伤保险基金安全、完整和合理、有效利用，不要让用人单位伤人、伤心、伤财。