冠心病健康管理中心在VOVID-19期间应用双H模式对稳定性冠心病居家隔离患者护理指导

田梨 冯怡

引言：来势迅猛的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）给中国乃至世界的大多数国家造成巨大防治压力，自湖北省武汉市2020年1月中下旬疫情爆發后，我国34个省级行政区域陆续启动国家一级响应，全国多地建立方舱医院及设置隔离病房，对新冠肺炎做到应收尽收，做到早发现、早隔离、早治疗。与此同时，为最大限度降低交叉感染风险及交通管制等客观因素的多重制约下，其他病种患者的收治也成为一个难题。救治新冠肺炎患者是重中之重，但稳定性冠心病患者居家隔离期的防治指导工作也丝毫不能松懈，冠心病健康管理中心积极开展线上服务工作，应用双H模式（ Healthand Happiness）为居家隔离期的稳定性冠心病患者提供护理指导。

关键词：冠心病健康管理中心;居家隔离指导双H模式

心血管疾病患者数量巨大，且病死率逐年上升，据部分报导保守估计，至2019年我国目前冠心病患者人群达1100万人。“CPACS”研究1（急性冠状动脉综合征的临床路径研究）连续纳入了中国17个省70家医院的15140名急性冠状动脉综合征患者，随访结果发现，出院12个月之后，近40%的患者体重指数>25（指数=体重kg÷身高的平方），即超重;14.5%的患者仍在吸烟，37.3%的患者缺乏足够的锻炼活动，约22%患者血压仍在140/90mmHg以上。此外，冠心病的关键药物（他汀类药物）使用现状不佳，有45.9%未服用。这显示了冠心病患者在健康管理上的忽视和缺乏。冠心病防治重在预防，通过危险因素的有效控制可降低近75%冠心病发病率2烟、高血压、糖尿病、缺乏运动等都是冠心病管理的高危因素。做完心脏支架手术或其他治疗出院后并非意味着彻底痊愈，术后健康管理、危险因素管理不到位，这种慢性进展性疾病可能会再度“找上门”，因此，不论在平时还是在VOVID-19（2019新冠肺炎）期间做好危险因素筛查和长期随访、督促稳定性冠心病居家隔离患者遵医嘱行为，在患者后期生存及生活质量提升方面显得尤为重要。

2019年7月30日广东省人民医院心内科教授陈纪言牵头启动国内首个冠心病患者终身管理项目---南方冠心病健康管理中心项目，以提升冠心病患者医疗质量为最终目标。当此契机，湖北省十堰市人民医院心脏病中心也积极启动冠心病健康管理中心项目。

十堰市人民医院冠心病健康管理中心项目启动后，心脏病中心设置健康管理团队，在心血管医师、护师联合指导下采集冠心病患者的健康信息，为冠心病患者提供咨询与指导，制定冠心病健康康复计划、“云随访”追踪患者出院后居家隔离期病情变化、开放心血管内科线上问诊平台，在此次VOVID-19（2019新冠肺炎）期间甚至开展线上发药寄药服务，在充分问诊且患者病情允许情况下为居家隔离的稳定性冠心病患者买药困难解决燃眉之急。

VOVID-19（2019新冠肺炎）在中国湖北省武汉市爆发、来势汹汹。疫情初期，作为湖北省12个地级市的十堰市，面对每天激增的确诊感染人数、触目惊心的死亡病例和医护人员感染、缺乏特效诊治手段及床位和医疗物资的严重缺乏、最美逆行者们依然前赴后继为救治病患穿梭于生死一线……随着自媒体平台的便捷迅猛发展，新闻报道铺天盖地，空气中弥漫着悲壮的气息，作为医护人员的我们每天面对这困顿的局势必须保持绝对的信心与勇气，全身心投入到这场疫情保卫战中，且泣且战、越挫越勇。治疗与护理在院危重症心脏病患者同时，居家隔离中的冠心病患者如何调适心理应激反应，也是我们医务人员不可忽视的问题。借鉴2016年中国商业巨头、现亚洲首富马云提出的双H战略中提及的“Double H”（Healthand Happiness），此时的我们的患者也缺乏这两个“H”。针对疫情期间有限的就医条件及情绪低落的稳定性冠心病居家隔离患者，冠心病健康管理中心在开展工作时，也提出了应用“双H” （Healthand Happiness）模式，为生活自理能力无需依赖的患者提供科学、合理、全面的指导。对于生活自理能力轻中度依赖的患者，对其居家照料者提供护理指导，协助监督患者完成居家隔离期间的遵医嘱行为。

一、“双H”（Healthand Happiness）模式指导中，“Health”旨在保证病患居家隔离期的Health（健康），保持Health的措施在于坚持传统的冠心病二级预防ABCDE原则：

A （Aspirin） /（ACEI）：阿司匹林/血管紧张素转换酶抑制剂，长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂，前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成;后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。

（1）Aspirin（阿司匹林）宜饭后服用阿司匹林，遵医嘱服用药物剂量，服药期间指导患者自查有无阿司匹林哮喘过敏，症状表现为：呼吸困难、缺氧，一旦发生，立即停药，就近送医救治，以防危危及生命;观察有无胃肠道黏膜出血，如排除饮食结构原因的突发不明原因的黑便、柏油样大便、血便等，应及时就医。

（2）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）卡托普利等药物的不良反应有：干咳、血管性水肿、低血压、肾功能损害等。出现可能的不良反应应及时联系管床医师或线上问诊，不宜私自增减剂量或停药、漏服，请务必在医师指导下服药。

B （Betablocker）/ （Blood pressurecontrol）：β—肾上腺素能受体阻滞剂和控制血压。

（1）Betablocker（β受体阻滞剂）不良反应有心血管系统不良反应（低血压、心动过缓→P<60次/分）;中枢神经系统不良反应（多梦、失眠、疲乏、眩晕、抑郁等）;消化系统不良反应（腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘，少数可致脏层腹膜纤维增生）;肢端循环障碍（少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失）;支气管痉挛（服用非选择性β受体阻滞剂时，由于β2受体被阻断，使支气管收缩，增加呼吸道压力，诱发加重支气管哮喘的急性发作，须立即送医救治）;低血糖（糖尿病或低血糖患者慎用β受体阻滞剂）;无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。

可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等。

（2）Blood pressure control（控制血压）：一般高血压患者，血压控制在 140/90mmHg以下;≥65岁老人收缩压控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低;对于合并糖尿病、肾脏病变者可将血压控制在130/80mmHg以下;脑卒中后的高血压患者血压应<140/90mmHg。舒张压<60mmHg的冠心病病人，宜密切监测血压情况下逐步降压。

（3）居家期间可使用家用便携式电子血压计监测血压，有条件的可在专业人士指导下使用水银血压计;选择合适的血压计，测量血压宜定时间、定部位、定位、定血压，测量时手臂位置与心脏呈同一水平，缠袖带松紧以能插入一指为宜;将测得的血压值记录以方便追踪疗效;服用降压药可能会出现血压过高或低血压，发生异常时宜卧床休息避免跌倒等意外发生，及时联系医师;请务必在医师指导下服药，不宜私自增减剂量或停药、漏服。

C （Cholesterol lowing） /（Cigarette quitting）：降低胆固醇和戒烟。

（1）Cholesterol lowing（降低胆固醇）：胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，服用降脂药如他汀类药，把胆固醇降到 4.6 mmol/L（180 mg/L）以下，可大大降低心梗的再发率;服用降脂药物少数可能出现血糖、糖化血红蛋白升高、潜在非严重性和可逆性的记忆丧失、意识模糊，与特定药物联合应用剂量控制不佳可增加肌肉损伤风险3

（2）2016年来自于黄冈园林局的一份文件4指出，吸烟被世界卫生组织（WHO）称为人类第五种威胁（前四种是战争、饥荒、瘟疫、污染）据报道全国每天有2000余人死于吸烟，在与吸烟有关的病亡病历中，心脏病及肺结核、食道癌、胃癌、肝癌、中风共占40%，另有慢性肺部疾患占45%，肺癌占15%，另有统计资料表明5冠心病和高血压患者中75%有吸烟史，冠心病发病率吸烟者较不吸烟者高3.5倍，冠心病病死率前者较后者高6倍，心肌梗塞发病率前者较后者高2～6倍。高血压、高胆固醇和吸烟三项具备者冠心病发病率增加9～12倍;吸烟与被动吸烟对人有害，于孕龄期夫妇而言，烟草中尼古丁有抑制性激素分泌及杀伤精子作用，同时烟草中的尼古丁可阻碍精子与卵子的结合，大大降低妇女受孕机会、改变基质金属蛋白酶活性的降低，导致血管内皮功能紊乱，使人体纤维蛋白原容量升高，使血小板功能低下，纤维蛋白溶解降低等等。戒烟是防治冠心病原则中非常重要的一部分，对居家隔离有吸烟史的冠心病患者，应再三强调戒烟重要性，指导戒烟，同时指导照料者监督戒烟。

D （Diet） /（Diabetestreatment）：控制饮食和治疗糖尿病。将血压、体重及血脂血糖控制在理想范围，能显著减少糖尿病大血管病变和微血管病变发生的危险。

（1）每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，冠心病患者提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出 2—5 倍。1. 合理饮食目标：每天摄人蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷类250～400g，鱼、禽、肉、蛋125～225 g（鱼虾类50～100 g，畜，禽肉50～75 g，蛋类25～50 g），相当于鲜奶300 g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50 g的大豆及其制品。食用油<25 g，每日饮水量至少1200 ml;减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30%，逐步达到每天食盐摄人在5 g以内;增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。

（2）糖尿病患者，保持体重在理想体重的±5%，每周定期测量体重1次，如体重增加>2Kg，减少饮食总热量。饮食原则是：高碳水化合物（占饮食总热量50～60%）、低脂肪（占饮食总热量30%）、适量蛋白质、高纤维膳食;2型糖尿病患者饮食3餐量按1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3分配，忌油炸和胆固醇高的如动物内脏等食物、盐<6g/d;

（3）口服降糖药物应严格遵医嘱用药，不可记错服药服药时间，由于中老年糖尿病患者较多，需家属共同监督;服用不同降糖药物药物的不良反应也不同，磺脲类可发生低血糖;双胍类可有腹部不适、口中金属味、畏食、乳酸血症;α葡萄糖苷酶抑制剂类可出现腹胀、排气过多、腹泻等;噻唑烷二酮类可有水肿、体重增加、一旦发现立即停药，必要时联系管床医师或线上问诊、及时解惑。

（4）所有冠心病患者病情稳定后应注意血糖检测。须注射胰岛素者在医师指导下使用，注意告知胰岛素的保存方法（未开封胰岛素放于冰箱4～8℃冷藏保存;正在使用的胰岛素在常温不超过28℃情况下可使用28天，无需放入冰箱，应避免过冷、过热、太阳直晒、剧烈晃动而致蛋白质凝固变性失效）、注射部位选择与更换、定期更换注射针头;使用胰岛素不良反应有低血糖反应、过敏反应（注射部位瘙痒继而出现荨麻疹）、注射部位皮下脂肪萎缩或增生、注射初期轻度水肿（可自行缓解）、视力模糊（数周内可自然恢复）。

E：运动（Exercise）与教育（Education）

Exercise（運动）：体力活动和运动是心脏康复的重要部分，但运动前应做足准备运动，这样可以使心血管对运动的反应调节比较平缓，减少心律失常，减少总的耗氧量。

（1）每次活动强度、时间应根据患者的不同情况而定。运动强度以运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话为宜。居家隔离期间，因活动场地范围限制，可选择原地接踵练习、慢走、太极、气功等适宜的运动方式，常见的运动强度指标为：活动后最大心率≤170-年龄6体力活动三阶段：5-10min热身活动，20-30min有氧运动，放松阶段逐渐减少用力约需5min。

（2）对于老年人，多伴有各种功能紊乱和身体状况下降，他们的康复锻炼要加强监督指导，并经常接受咨询，这能够最大限度地减少继发的冠脉事件发生，提高功能储备。

Education（教育）：院内康复期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期。对于出院后的患者，应对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体质量和睡眠管理等。

二、“双H”（Healthand Happiness）模式指导中，“Happiness”旨在调节新冠肺炎疫情期间患者情绪，使患者保持Happiness。保证充足的睡眠是情绪平稳的重要条件，也是获得“Happiness”的重要基本因素。

（1）睡眠时人体会分泌多巴胺、生长激素、肾上腺素。多巴胺是大脑自然分泌的神经递质7让人感觉欣快，它是人体脑内重要神经递质，参与调节人的精神活动和运动功能，尤其在睡眠的主动性神经调节及学习记忆、认知功能的神经环路中发挥着不可替代的作用。睡眠需要因人而异，睡眠质量受年龄、健康状况、职业等因素影响。一般青少年睡眠时间8～9h，成人睡眠时间一般7～8h，50岁以上睡眠时间平均7h适的环境因素可以促进睡眠，避免强光照射、睡眠环境安静，湿度温度适宜，空气质量良好都是保证匆促睡眠的有利因素;正确的生活方式如规律锻炼，饮食健康，乳类、豆制品含有较多的L-色氨酸能促进入睡和缩短入睡时间，是天然的催眠剂，建议入睡困难的患者睡前适量饮用;睡前习惯洗热水澡、喝牛奶、阅读报纸、听音乐等均有助于睡眠;避免睡前4-5h饮浓茶咖啡，浓茶咖啡中含有咖啡因，饮用后会使人兴奋难以入睡和睡中易醒8;免在傍晚或晚上服用利尿剂，因其导致夜尿增多从而影响睡眠质量和增加夜间跌倒、坠床风险;

（2）疫情期间，生活规律，保证充足睡眠时间后，患者尽量避免过度悲伤、焦虑、恐惧等;不宜久坐观看新闻、每次观看新闻时间不宜超过3omin，通过转移放松活动及锻炼等转移注意力，对于疫情数据和消息客观看待，不信谣，不传谣，以积极心态面对和战胜病毒，要相信人民的力量，相信国家的力量，相信科学的力量！

新冠肺炎疫情发展势头凶猛，我们的冠心病健康管理中心在抗疫保卫战的同时，依然不忘在院的急危重症冠心病患者救治和居家隔离的稳定性冠心病患者随访关怀，开展线上问诊服务，云随访追踪出院患者服药、病情追踪、烟酒戒断情况、官方微信公众号发送防疫小举措、转发肺炎一号汤药方、防治冠心病的小科普等，电话、短信、微信方式与患者近距离沟通与解惑，在患者紧张不安和求医问药茫然无措时提供便捷的沟通问诊咨询平台和渠道。在疫情狙击战期间，冠心病健康管理中心积极开展工作，应用双H模式为居家隔离患者进行专业、合理、全面的随访与指导，广大患者对我们的细致入微的工作好评如潮，由衷感谢新冠肺炎防控和冠心病防治两手抓的我们。

新冠肺炎是一场中国人民保卫战，也是一场全球人民保卫战，我们奋勇前行，直面艰辛，病患与医护共同努力，相信不久后时也必将赢得最后的胜利！

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