经皮脊柱内镜后外侧入路胸椎间盘切除术的可行性分析

李岳飞 李 瑞 王光林 刘维克 窦永峰 孙兆忠

(滨州医学院附属医院脊柱外科，滨州 256600)

胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation，TDH)患病率低，仅占椎间盘切除术的0.15%～4%[1]。TDH手术方案的选择一直是争论焦点。以往首选经后正中椎板入路，由于不能去除腹侧突出椎间盘，导致复发率高，易造成截瘫，现阶段已不主张应用[2]。目前，经胸腔前入路、椎弓根入路、肋横突入路及后外侧胸膜外入路等传统开放术式治疗TDH，60%～80%患者症状减轻、神经功能改善，但有创伤大、并发症多等弊端[3,4]。作为微创术式的胸腔镜椎间盘切除术能弥补开放手术缺陷，但易引起肺挫伤、胸腔积液等胸部并发症[5]。2017年刘越等[6]报道经皮椎间孔镜技术治疗TDH 1例，改良MacNab标准评估为优。2018年Ruetten等[7]采用经皮脊柱内镜后外侧入路治疗26例TDH，效果满意，术后2例硬脊膜血肿、1例胸髓损伤。我院2016年8月～2019年10月经皮脊柱内镜后外侧入路治疗TDH 9例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男5例，女4例。年龄37～61岁，平均51.3岁。双下肢无力3例，胸腹部束带感伴双下肢疼痛、麻木4例，双下肢无力伴大便困难2例。病程5～36个月，平均15.8个月。查体均有双下肢感觉减退、肌力减弱，其中5例双下肢病理征阳性。胸椎CT及MR示胸椎间盘突出，T1/21例(软性旁中央型)，T5/61例(钙化性中央型)，T8/91例(钙化性中央型)，T9/101例(软性旁中央型)，T10/112例(软性中央型、钙化性旁中央型)，T11/122例(钙化性中央型、软性旁中央型)，T12/L11例(钙化性旁中央型)。

纳入标准：单节段压迫脊髓型TDH诊断明确，有胸腹部束带感，有双下肢症状或伴有肌力下降、肌肉萎缩，大小便障碍或下肢病理征阳性。

排除标准：胸椎不稳；先天性或后天性胸椎结构畸形；胸椎骨性结构破坏，如胸椎骨折；既往有胸椎手术史；压迫胸神经型TDH。

1.2 方法

使用德国Spinendos公司经皮全脊柱内窥镜系统(SP081430.032)，日本NSK公司动力钻(Primado2全智能动力系统)。全麻或局麻，俯卧位，C臂机透视下体表定位于责任节段椎间隙水平，棘突后正中线一侧旁开6 cm为穿刺点，做长7 mm纵行切口，用粗导棒穿刺、扩张软组织，透视下见导棒尖端位于椎间孔背侧附近，放置工作套管，安装内镜系统。内镜下于骨质表面动力钻钻孔置入克氏针作标记，再次透视确定病变节段。以下关节突外下缘为标志，依次磨除关节突关节外侧部分骨质、横突根部上缘、椎弓根上缘，向外磨除相应节段部分肋骨头达椎间隙水平，成形、扩大椎间孔，适当外展工作套管，向内探查显露椎间隙、硬脊膜外侧缘，并探查突出的椎间盘。对软性椎间盘，内镜下直接摘除。

对钙化性椎间盘突出，采用“涵洞减压”技术处理：镜下显露硬脊膜外侧缘，从硬脊膜外侧缘旁开2个钻头(约5 mm)距离，由外向内、由浅入深，使用动力钻或环锯磨除相邻上位、下位椎体后壁部分骨质及椎间盘组织至硬脊膜前方、椎体中线附近，用动力钻由深到浅磨削至后纵韧带腹侧，逐渐去除突出、骨化的椎间盘，直到被压迫顶起的硬脊膜塌陷、回落，证实彻底减压。剥离子探查、松解钙化椎间盘、后纵韧带、硬脊膜之间的粘连。

术后给予神经营养药物及对症治疗。术后24小时下床活动，注意观察运动、感觉变化；术后第2天复查CT，观察突出椎间盘去除情况；术后1个月内适当功能锻炼，避免过度体力活动。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、并发症。术前、术后1个月、末次随访进行疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)胸脊髓功能评分(11分法)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，改良MacNab标准评估疗效。

2 结果

9例均顺利完成手术，无硬脊膜撕裂及胸髓、胸神经、大血管、胸膜腔损伤，手术时间35～125 min，(54.6±13.8)min。术中出血量10～30 ml。术后未发生切口感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓及二次翻修手术。1例术后右下肢无力症状加重(术前双下肢肌力Ⅳ级，术后即刻左下肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ级，术后1个月右下肢肌力恢复至Ⅴ级)。随访时间6～25个月，平均15.4月，其中7例随访时间>12个月。均无疼痛、麻木、无力等症状加重，未再出现硬脊膜及神经根受压，未出现病变节段及邻近节段椎间隙狭窄、退变，未发生胸椎不稳。术后1个月、末次随访VAS、JOA、ODI较术前均明显改善(P<0.05)(表1)。改良MacNab标准，优6例，良2例，可1例。典型病例见图1。

图1 男，43岁，双下肢疼痛麻木无力5年，加重1年。A～C.术前CT、MR示，T11/12中央型钙化性椎间盘突出，胸髓变性；D～F.建立软组织通道(D)，紧贴后纵韧带磨削钙化椎间盘(E)，镜下见硬脊膜腹侧形成涵洞样空洞，减压充分(F)；G～I.术后2天复查CT、MR，钙化胸椎间盘去除彻底，减压充分。术后随访17个月，改良MacNab标准为优

表1 手术前后VAS、JOA、ODI

3 讨论

TDH根据病变类型分为中央型、旁中央型、侧方型突出，侧方型极少见[1,8]；根据突出椎间盘的性质分为软性突出和钙化性突出，胸椎间盘钙化率为30%～70%[9]。软性突出组织多为纤维环破裂后的髓核，与硬脊膜粘连较轻，内镜下容易直接摘除。钙化性突出通常是钙化的纤维环、骨化的后纵韧带，骨化物多与硬脊膜粘连。若病理情况下胸椎管狭小、储备空间有限，脊髓耐受性相对较差，术中直接分离、取出骨化物将牵拉、推挤硬脊膜，可导致胸髓不可逆性损伤[6]。

经皮脊柱内镜技术治疗颈腰椎疾患已取得显著成效[10～14]，由于脊柱胸段解剖结构复杂、毗邻胸膜腔等重要脏器、病理状态下胸髓耐受性差及肋骨阻挡等，推广胸段脊柱内镜技术困难较多，风险较高。Isaacs等[15]2005年在尸体上行经皮脊柱内镜后外侧入路胸椎间盘切除术，内镜下处理T5/6～T9/10节段，未伤及硬脊膜、胸神经，术后CT显示该入路仅需磨除少量骨性结构，创伤小，可作为治疗TDH新的微创术式选择。Ruetten等[16]采用经皮脊柱内镜后外侧入路治疗26例T5/6及以下节段TDH，认为除巨大胸椎间盘突出(大于胸椎管面积40%[17])外，经皮脊柱内镜技术可处理其他所有类型椎间盘突出，并提到去除钙化性突出椎间盘相对困难，镜下操作易损伤硬脊膜。我们采用“涵洞减压”技术处理钙化性椎间盘，使用动力钻或环锯磨除相邻上位、下位椎体后壁部分骨质及椎间盘组织至硬脊膜前方、椎体中线附近，然后用动力钻由深到浅磨削至后纵韧带腹侧，逐渐去除突出、骨化的椎间盘，直到被压迫顶起的硬脊膜塌陷、回落，证实彻底减压。建议不要将骨化块完全游离，否则磨除游离或漂浮、粘连的骨化块很困难，且会加重脊髓损伤。剥离子探查骨化块与后纵韧带、后纵韧带与硬脊膜的粘连程度，用动力钻紧贴后纵韧带去除剩余骨化块。本组1例术后右下肢无力症状加重，术后1个月右下肢肌力恢复至Ⅴ级，分析可能与动力钻紧贴硬脊膜磨削骨化块时刺激胸髓有关。所有患者均未出现胸髓损伤、硬脊膜漏等情况。

术中通过C臂机确定责任节段椎间隙水平，椎间隙水平对应内镜下突出的椎间盘附近，应自椎间隙水平向下扩大、制作手术路径，调整工作套管头尾倾角度进入手术区域。术后CT复查，椎间孔扩大成形需磨除少量关节突关节，部分节段需要磨除肋骨头、椎弓根上缘。双侧关节突关节破坏<50%不影响胸椎稳定性[3]。本组术后CT复查关节突关节缺损均<50%，末次随访时未出现病变节段及邻近节段椎间隙狭窄、退变及胸椎不稳。Jho等[18]认为镜下磨削椎弓根上缘，扩大椎间孔以去除突出椎间盘，手术创伤小，恢复快。我们距脊柱后正中线旁开6 cm做长7 mm纵行切口，避免剥离背部肌肉及软组织，骨性结构破坏小，术后VAS、JOA、ODI较术前明显改善。

经皮脊柱内镜后外侧入路胸椎间盘切除术也存在局限性。Oltulu等[8]认为T4椎体以上受肩胛骨及其表面软组织阻挡，为后外侧入路相对禁忌证。Liu等[5]认为上胸椎存在肩胛骨阻挡，影响椎间孔扩大成形及对硬脊膜腹侧减压，不建议在上胸椎行此入路。T1/2～T3/4节段位于颈胸段交界、颈椎生理性前凸附近，椎间孔区域位置深，外展角度受肩胛骨阻挡。本组1例T1/2软性旁中央型胸椎间盘突出，后外侧入路内镜下摘除软性突出的椎间盘，术后1个月下肢肌力从Ⅳ级升高至Ⅴ级，随访19个月，改良MacNab标准疗效为优。对于上胸椎中央型或伴有钙化性的椎间盘突出，不建议采用此入路。Ruetten等[16]认为开放性前入路是胸椎中央型钙化性TDH的首选手术方案。我们认为经皮脊柱内镜后外侧入路可作为治疗TDH的有效替代方案。

本研究主要缺陷是样本量少，还需进一步增加样本量并随访其长期疗效。