二维超声诊断小儿肺炎实变常见的误区

谭青兰 韦舒静 庞光连 林丽华

南宁市第一人民医院，广西 南宁530022

近年来小儿肺炎有明显增多的趋势［1］，回顾性调查表明，肺炎居我国儿童死因第一位，由于小儿毛细支气管炎、肺泡等均未发育完全，加上机体抵抗力弱，极易受到各种理化因素及病原微生物的影响，引发肺炎，尤其是重症肺炎，病情危重，恶化速度快，对患儿的生命安全造成严重威胁［2］，因此早期诊断对患儿实施有效治疗的重要性不言而喻［3］，传统检查方法多依赖X线及CT，但检查期间会使患儿暴露在电离辐射中，严重者会使得患儿出现基因突变，造成严重后果。近10年来，随着对肺疾病的病理机制及其声学现象研究的深入，超声逐渐在肺炎的诊断及病程监测中起到重要作用。本研究旨在探讨肺炎的肺部实变区的超声声像图表现及随访分析，获得小儿肺炎检查经验及声像图特点，减少初学者的误判，加强临床医生对肺超声的认识和理解。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018 年11 月至2019 年8 月我院超声可见肺部实变区并诊断为肺炎声像图改变的患儿156 例，其中男89 例，女67 例，年龄0～12 岁。

1.2 方法 根据患儿年龄、皮下脂肪厚度及病变部位选择不同类型和频率的探头。低频凸阵探头（3.5MHz）应用于病变位置较深，且可以全面了解病变的范围及病变与周边组织的关系；心脏相控阵探头（3.5~7.5MHz）可在心尖、剑突下、胸骨上窝及胸骨旁使用，对心脏及大血管、膈肌、纵隔毗邻的肺组织病变予以观察；高频线阵探头（7.5MHz 以上）主要用于胸膜周围病变的检查。通常采取坐位、俯卧位及仰卧位，体位受限患儿可采用侧卧位及其他被动体位下检查，以腋后线及腋前线为界，将肺脏分成前、侧、后3 个区域，分别对双侧肺脏3 个区域进行扫查，每个区域以乳头水平为分界，分为上、下部分，共计12 个区域，存储动态图像［4］，而后对图像进行回访分析。

2 结果

156 例超声显示肺实变的患儿中，肺炎145（90.6%）例，误诊11（9.4%）例。见图1，见图2。主要误区出现在：肺裂、肝左叶、左肺前下缘、肝脏、胸腺、B 线、纵隔肿瘤、肺内恶性病侵犯及隔离肺。其中有患儿为多发实变区，存在肺炎与肿瘤并存，诊断时均误认为肺炎实变。156 例随访中把肺裂、胸腺及左肺前下缘当成肺炎实变区各2 例，把肝脏、B 线、纵隔肿瘤、肺内恶性肿瘤及隔离肺当成肺炎实变区各1 例，总计11 例。

图1 右肺裂处肺实变

3 讨论

小儿肺炎是婴幼儿时期的常见病，我国北方地区冬春季多见，是婴幼儿死亡的常见原因，肺炎是有吸入羊水及油类和过敏反应或病原体感染等引起的肺部炎症，临床表现主要为呼吸急促、咳嗽、发热、呼吸困难及肺部啰音等。目前国内仍然以X 线作为诊断肺炎的“金标准”，很多医院并没有把肺部超声作为诊断的参考标准，有研究表明，超声与X 线对小儿肺炎的诊断效果相同［5］，对于儿童来说，X 线已被世界卫生组织、国际癌症研究中心等机构正式列为“致癌物质”。儿童比成人有至少高4 倍的癌症诱导［6］，故肺部超声诊断儿童肺炎安全有效［7］。

健康儿童的肺超声声像表现为：①胸膜线为随呼吸运动高回声线，光滑、规则，厚度小于或等于0.5cm；②A 线，因胸膜-肺界面声阻抗的差异所产生的多重反射而形成的水平伪像，彼此间距相对，位于胸膜线下方；③肺滑动征，在胸膜线处可见脏层胸膜与壁层胸膜随呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动。

典型肺炎的超声表现为肺组织实变呈片状低回声，形态不规则，边界不清，呈碎片征或类组织征［8］，较大实变组织内可见支气管充气征，肺滑动征减弱或消失，A 线消失，部分可有胸腔积液，彩色多普勒可见血流信号，当肺炎程度较轻，实变区较小时，容易与周边组织混淆。Pereda 等［9］对纳入8 项研究的Meta 分析显示，肺超声诊断儿童肺炎的总体敏感度和特异度分别为96%和93%。Claes 等［10］将儿童的肺超声与X 线检查对比，超声的敏感度和特异度分别为98%和92%。肺超声检查的有效性应是无遗漏、全方位的横向与纵向相结合，可避免遗漏［11］。

本研究结果显示，肺炎实变区易与邻近组织混淆，尤其是对于初学者极容易造成错误判断，病例随访中出现误诊。①肺裂：解剖结构上左肺由从后上斜向前下的一条斜裂分为上、下两叶。除斜裂外，还有一条近于水平方向的水平裂，将右肺分为上、中、下叶。多数正常儿童坐位时，线阵探头可在肺表面探及一低回声缺失，由脊柱旁平肩胛骨上缘经腋中线第4 肋水平延伸至锁骨中线第6 肋，此为斜裂，水平裂可在右肺第4~5肋水平探及，正常人体胸腔内可有少量积液，超声表现为液性暗带，后方伴有特征性的B 线，当平卧位时腋后线处于人体较低的位置，胸腔内积液聚集于水平裂及斜裂交界处，腋下纵切时该处胸膜线不连续，后方呈融合B 线改变，横切面该处胸膜线不连续，胸膜线下方似见一低回声区，边界欠清晰，A 线消失，后方可呈融合B 线，易误认为此为肺炎实变区，可改为坐位扫查，低回声区消失，其后方B 线消失，呈彗星尾征。②胸腺：胸腺是人体的重要淋巴器官，位于胸骨柄后方的前纵隔上部，腺体后面附于心包及大血管前面，由不对称的左、右两叶构成，在新生儿及幼儿时期较大，超声表现为胸骨两侧低回声，内部回声尚均匀，其内见多发线状及点状高回声细小分割，易被误认为肺实变内支气管征，尤其在近肺尖处，胸骨两侧第一与第二肋之间实变区，易被误认为是胸腺，此时应明确胸膜线边缘及胸腺包膜是否完整，避免漏诊。③肝脏：小儿肝脏占腹腔的比例较成人大，故超声扫查时可在左侧腋下探及边缘清晰、回声均匀的低回声，后方胃泡内含气体，似炎症实变区后方密集B 线，易误诊为肺炎实变区，可连续性向右侧扫查明确是否为肝脏。④心前区左肺前缘：右肺前缘近直角，而左肺前缘薄而锐利，故左肺前下缘实变与周边软组织声像图较接近，易被误认为是周边软组织而漏诊。⑤B 线：偶见胸膜线连续性欠佳，胸膜线下方呈片状实性回声，后方见B 线，新手易误认成实变区。⑥纵隔肿瘤：小儿以神经母细胞瘤多见，神经母细胞瘤起源于交感神经节的神经嵴细胞及肾上腺髓质，为小儿最常见颅外实体瘤，占所有小儿肿瘤发生率8%~10%，男性稍多于女性［12-14］，多数患儿初诊时已有邻近或远处脏器转移症状，超声表现为不规则低回声团块，边界欠清，内常见点片状高回声，多数见较多血流信号。较大肿物伴肺炎出现时被误认为肺门区实变。⑦肺内恶性病侵犯：小儿多见白血病及淋巴瘤侵犯肺部，以肺间质浸润为主，影像上表现多种多样，在超声上可表现散在为结节样或片状低回声，边界不清，血流信号可丰富或无明显增加。⑧隔离肺：是一种以血管异常为基础的胚胎发育缺陷造成的肺脏先天性畸形［15］，通常分为叶内型及叶外型，胎儿大多数为叶外型，发生率占先天性肺部畸形的0.15%~6.4%，且90%发生与左肺［16］，超声表现为肺区圆形、类圆形及不规则实性低回声，边界尚清，内回声欠均匀，病变边缘出可见血管样结构进入肿块内，用多普勒探测时可见动脉多普勒波形。

图2 右侧肺尖近胸腺处肺实变

恶性病侵犯肺脏及肺脏周边可表现多种多样，且患儿肥胖及皮下气肿时声窗差，且没有其他肺部疾病，如肺出血、肺不张及呼吸窘迫综合征等进行比较，故本研究存在局限性，不能与更多疾病相鉴别，同时样本量较小，需要进一步深入研究。

4 结论

肺脏超声在小儿肺炎诊断中具有很大优势，操作简单，无辐射、动态观察，适用于肺炎的诊断及病程监测、随访，应加强巩固解剖知识，注意观察各脏器边缘和临近组织结构的关系，来综合判断，避免漏诊和误诊。