下颌下腺非肿瘤性病变的超声检查分型及临床意义

高海港 苏光明 鲁艳 朱利缓

中国人民解放军联勤保障部队第991 医院，湖北 襄阳441003

下颌下腺非肿瘤性病变占下颌下腺病变较大比例，其中慢性下颌下腺炎约占下颌下腺疾病的25%～54%［1］，大多由涎石等引起导管阻塞，继发感染或细菌逆行引发感染。其他较为常见病变包括急性炎症、良性腺体肥大、淋巴上皮病、放射性损伤等，原因复杂多样。对下颌下腺非肿瘤性病变超声有很好地适应证，对涎石的检出率高，可以发现不同部位的涎石及数目，也可对腺体进行超声评价，但超声对腺体功能的判断及部分病因的明确存在困难。本研究分析了观察到的下颌下腺非肿瘤性病变的声像图特点及临床资料，旨在提高超声在此方面的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56 例为2008 月12 月至2016 年3 月来院检查的患者，男25 例，女31 例，年龄16～75 岁，平均48 岁，伴有不同程度的下颌下区肿胀、疼痛、不适或口底部不适等症状就诊，病程2 周至5 年。

1.2 仪器与检查方法 仪器为日本阿洛卡公司生产的型号α10、α5 及美国GE 公司生产的型号LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪，采用经体表超声和经口腔内超声两种方式检查。经体表超声采用高频线阵探头，频率5.0～7.5MHz。经口腔内超声采用阿洛卡公司型号5536 侧扫式线阵高频腹腔镜超声探头，频率5.0～10.0 MHz，前端可180°前后摆动。检查方法：①经体表超声检查时取仰卧位，充分暴露下颌区，重点观察患侧下颌下腺大小、形态、边界、回声、导管扩张情况及有无涎石、腺体内部血流情况等。②经口腔超声检查时患者取仰卧位，背部去枕，口尽量张开，舌顶上腭，暴露口底，探头前端消毒处理后，涂抹少量耦合剂并套上一次性指套；检查者一手戴一次性手套手持探头晶体前端，放入口底感兴趣区域，另一手持有手柄，控制探头方向。仪器版面操作由另一操作者协助完成。

1.3 分型方法 根据下颌下腺非肿瘤病变的不同病因以及下颌下腺导管及腺体超声声像图改变作为分型依据。①导管型。腺体内导管及主导管存在扩张，阻塞声像图改变时，归为导管型，主要病因为结石或导管病变等原因引起，超声重点探查导管内是否存在结石等情况，这也是下颌下腺非肿瘤病变的主要病因，再根据腺体回声改变进一步分类，评价腺体情况。②腺体型。仅发现腺体回声改变时，归为腺体型，病因复杂多样，结合临床及腺体回声改变程度进一步分类综合考虑。

腺体回声类型参考超声医学对涎腺淋巴上皮病的声像图分类指标［2］，腺体回声均匀者，仅表现为腺体大小、回声强弱或血流信号改变者，归为均匀型；腺体回声分布不均匀（伴或不伴有大小、回声强度及血流改变），呈结节样回声改变者直径＜5mm 者归为非均匀型；腺体明显不均匀，呈结节状改变，结节状回声直径介于6～20mm 之间者归为结节型；声像图表现为腺体内较大团块样回声，直径＞20mm 者，归为“团块型”。

2 结果

56 例下颌下腺非肿瘤性病变患者中导管型37例。其中下颌下腺导管涎石33 例，均经手术或其他检查确诊。33 例均为单侧病变，其中主导管涎石28 例（6 例为多发），5 例为腺体内或近腺门处导管涎石（图1、图2、图3）；4 例仅发现导管扩张，其中1 例发现导管内透声不佳，见点状回声充填，临床冲洗导管口底开口，按摩腺体，用药后复查，上述表现消失。导管型均合并不同程度腺体回声改变，与健侧对比，下颌下腺弥漫性均匀性改变型20 例，其中腺体不同程度肿大、回声减低，血流信号较丰富，呈不同程度炎症急性发作者18 例（图1），与健侧无明显差别者2 例；非均匀型改变者13 例，表现为腺体回声增强、分布不均匀，形态失常，血流信号相对偏少，呈慢性炎症改变（图2）；腺体相对偏小，形态失常，血流信号稀少，呈结节型改变者4 例。33 例患者29 例行手术治疗，其中21 例临床根据结石位置和腺体情况，行下颌下腺摘除术，8 例行下颌下腺导管切开取石术，另有4 例失访。

腺体型病例19 例，单侧3 例，双侧16 例。4 例为均匀型（图4），2 例单侧发病，超声表现为体积增大，回声稍偏低，血流信号较丰富，临床考虑为急性感染，治疗后复查，声像图基本如常。9 例为非均匀型，其中反复发作的下颌下腺炎表现者5 例，1 例诊断为淋巴上皮病，2 例放射性治疗病史，2 例原因未查明。5 例为结节型（图5），1 例表现为团块型，其中反复炎性发作病史2 例，诊断为免疫系统疾病2 例，1 例失访。

图1 腺门处的导管涎石声像图

图2 导管后段及发涎石声像图

图3 主导管及发涎石声像图

3 讨论

下颌下腺位于下颌下三角内，下颌体的内侧面，超声探查下颌下腺实质呈中等均匀回声，较周围肌肉回声偏高。腺体内导管可显示，表现为细线状高回声条，后方无声影。腺体主导管在正常情况下也可显示，表现为管状强回声结构，在扩张增宽下更易显示。

本组下颌下腺非肿瘤性病例中导管型占大多数，主要以结石导致，结石型下颌下腺炎占所有下颌下腺炎70%～95%［3］。下颌下腺导管涎石形成与导管走形相关，导管自下颌下腺深部发出，长而弯曲，自后下斜向前上走行，唾液在导管内运行缓慢，同时由于导管开口较大，牙垢和异物易进入导管，因此下颌下腺导管涎石比较常见。亦有研究称细菌是导致涎石形成的原因之一［4］。涎石可造成导管阻塞，从而导致逆行感染，病程长时腺体多呈慢性炎症表现，也可急性发作。进食时或欲食时腺体明显肿大，腺区隐痛或胀痛，被称为“mealtime”综合征［5］。下颌下腺涎石多好发于主导管内，本组病例下颌下腺主导管内涎石28 例，其中以导管后段最为常见，与相关研究报道比例相似［6］。经体表超声诊断下颌下腺导管涎石敏感性和特异性均较高，但对下颌下腺导管前段特别是口底开口处涎石易出现漏诊［7］，对导管内涎石个数及形态评价准确性较低，尤其在周围组织炎症、肿胀明显时，而这些对手术方式选择尤为重要。本研究应用腹腔镜专用侧式高频探头，经口腔内路径探查下颌下腺导管前段涎石，与经体表超声联联合应用，很大程度减少了主导管结石漏诊的情况发生［8］。导管涎石治疗方式大致可分两种，一是下颌下腺切除术，对于位于下颌下腺导管后部、腺门部的涎石以及腺内导管涎石患者，单纯取石术困难，宜行下颌下腺切除术；二是下颌下腺导管切开取石术，对下颌第二磨牙以前部位的下颌下腺导管前段涎石，若腺体功能尚可者可行导管取石术，术后辅以催唾剂。随着导管和介入技术的发展与进步，特别是涎腺内镜技术的发展，通过介入方式取石，取得很好效果［9］。因此除判断导管情况及结石大小数目及位置外，对腺体改变也应进一步分型，综合判定下颌下腺炎症改变及功能情况，为治疗方式的选择提供参考。本组导管型病例中下颌下腺均匀型改变者20 例，8 例涎石位于导管前段，行导管切开取石术，术后辅以催唾剂治疗，并行超声复查，未发现腺体异常改变。而对于导管后段涎石以及腺体呈非均匀型及结节型改变者，临床综合判断，进行了下颌下腺摘除术。本组导管涎石病例中腺体未见团块型改变。因此以经体表超声探查为基础，经口腔内超声作为有效补充，对下颌下腺导管涎石有很好的临床应用价值。另外本组导管型病例中，超声未发现涎石者4 例，除1 例考虑为导管开口处炎症，临床行开口处切开冲洗治疗处理后复查恢复如常外，其余原因不清。有研究称，导管增生扩张、黏液栓及纤维素样渗出以及导管畸形、息肉、局部狭窄等均可引起导管不同程度狭窄，超声在病因诊断中效果欠佳，内镜检查优势明显［10］。

下颌下腺腺体型病变原因复杂多样，临床症状不一。均匀型改变者多表现为腺体体积正常或增大，分布均匀，回声正常或偏低，多见于单纯性良性腺体肥大、急性下颌下腺炎症及早期涎石病等病例，一般预后良好，腺体功能尚可。非均匀型改变者多见于大部分非肿瘤性下颌下腺病变，慢性涎石性及非涎石性下颌下腺炎，急性化脓性炎症、早期下颌下腺淋巴上皮病等。慢性非涎石性下颌下腺炎有学者称之为“慢性硬化性颌下腺炎”，有研究认为［11］，该病是一种自身免疫性疾病，属于IgG4 相关性疾病，发病机制与肝纤维化相似，声像图大多表现为腺体回声弥漫性减低不均，内散在多个低回声小区，类似肝硬化声像图表现。而下颌下腺淋巴上皮病典型的表现为弥漫性多个低回声区的蜂窝状弥漫性非均匀性改变。结节型及团块型改变者表现为腺体呈大小不等结节样改变或见较大低回声团块样回声，团块或结节内常可见细点状或条状高回声分隔。结节或团块型改变多见于慢性硬化性下颌下腺炎或淋巴上皮病等病变的后期。应用彩色多普勒显示，血管未见移位及受压走向，没有明显的占位效应和异位血流可与肿瘤鉴别。此外周围软组织及淋巴结有无恶性侵犯的改变，也可以帮助区分是否为肿瘤病变。另外腺体结节型改变者应排除腺体淋巴瘤，笔者遇到一例下颌下腺回声呈蜂窝状结节型改变者，后临床证实为淋巴瘤患者，该病例超声探查颈部、腋窝及腹股沟均可见多发肿大淋巴结，可提示该病。总之，腺体型相对导管型改变者两侧同时发病多见，部分可累及腮腺等其他涎腺组织，病变原因多样，声像图存在交叉。为了避免盲目手术，下颌下腺病变选择经超声引导下穿刺活检，定性诊断准确率高，利于治疗方案的制定，临床应用前景广阔［12］。

图4 均匀型腺体病变声像图

图5 腺体结节型改变声像图

本研究发现，对下颌下腺常见非肿瘤性病变进行导管型和腺体型的分型具有重要意义。下颌下腺导管涎石引起的下颌下腺非肿瘤疾病中占较大比例，应把判定下颌下腺导管是否有涎石可作为首要解决的问题，结合经口腔及经体表超声检查，可以发现不同部位的涎石及数目，再进一步对腺体改变进行超声评价，为治疗方式的选择提供依据。②对于腺体型病变根据腺体声像图特征进一步分型，可更有效评价下颌下腺腺体变化测腺体功能，鉴别肿瘤性病变，以缩小诊断范围。③腺体型改变原因很多，单靠声像图确定病因存在困难，超声引导穿刺活检是很好的手段。④本组由于样本量的不足，特别是时腺体型者样本量少，声像图的描述及分型存在主观性，其他少见非肿瘤病变未包括统计，无法全面概述等，需要不断进行归纳总结。

总之，超声检查简单易行，经体表超声与经口腔内超声联合应用，对于涎石病、慢性下颌下腺炎等非肿瘤性病变的诊断和治疗均有重要的参考意义，可作为首选的检查方法。