腹腔镜下胆囊顺行切除术与改良式逆行切除术的临床对比

张云强 贾丽娟 刘斌 韩彩文 赵永康 王赫 蔡辉 郭天康

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、瘢痕小等微创外科优势，已成为胆囊良性疾病治疗的“金标准”［1］。以往LC 的主流方法以胆囊顺行切除法为主，然而LC术中胆囊及其周围的病理改变、结石大小、位置等情况各异以及胆囊三角（Calot 三角）变异，均有可能影响手术进程。随着微创外科技术的进步，胆囊逆行切除法因其可避免胆道损伤的优越性，受到外科医生的重视。本研究对2019 年1 月至2020 年1 月就诊于我院并行顺行法和改良式逆行法切除的60 例LC 患者的临床资料进行分析比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2020 年1月我院普外科行腹腔镜下胆囊切除术共60 例患者的临床资料，根据手术方式不同分为顺行组和逆行组，各30 例。顺行组平均年龄（50.8±14.8）岁，逆行组平均年龄（52.8±13.0）岁。见表1。

1.2 手术方法 患者手术前备术同常规开腹手术，气管插管全身麻醉，人工气腹维持在12~14mmHg（0.9~1.05 kPa）。观察孔置于脐部，另外置辅助孔及操作孔3个，均于术毕直视下拔除。

1.2.1 顺行切除法。①建立气腹后置入腹腔镜探头，观察胆囊及周围结构；②穿刺胆囊以减压，找到胆囊三角，辨清三管关系，游离并结扎胆囊动脉和胆囊管；③沿浆膜下以电钩贴紧胆囊床由胆囊三角区向外剥离；④解除气腹，并常规放置1 根引流管，从腋前线戳孔引出，结束手术。

1.2.2 改良式逆行切除法。①建立气腹后置入腹腔镜探头，观察胆囊及周围结构；②穿刺胆囊以减压，游离胆囊动脉和胆囊管；③沿浆膜下以电钩贴紧胆囊床剥离胆囊到胆囊三角区；④分离结扎后切断胆囊动脉，确定胆囊动脉后以电钩灼凝，并追踪至胆总管，辨清三管关系；⑤电钩对残留胆囊后壁黏膜电凝，圈套器套扎后切断胆囊管，并游离到胆囊管外；⑥解除气腹，并常规放置1 根引流管，从腋前线戳孔引出，结束手术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

60 例均成功完成LC，无中转开腹。①手术时间：逆行组短于顺行组，差异有统计学意义（P＜0.05）。②术中出血量：逆行组少于顺行组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。③术后住院时间：顺行组（2.8±1.1）d，逆行组（2.9±1.2）d，差异无统计学意义（P>0.05）。④顺行组中8（13.3%）例患者出现胃肠道反应，而逆行组中未见患者出现明显胃肠道反应，差异有统计学意义（P＜0.05）。⑤两组患者术后首次通气时间、首次进食流质饮食时间、放置引流管时间以及引流量差异无统计学意义（P>0.05）。⑥两组患者手术费用及总费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。⑦术后两组均未出现胆道损伤、胆瘘、大出血、腹腔感染等并发症。见表2。

表2 两组患者手术及术后情况比较

3 讨论

LC 因其手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、瘢痕小等微创外科优势，已成为胆囊良性疾病手术的金标准，随着LC 手术量的不断增多，仍有其术后肝外胆道并发症的报道，其中以胆管横断损伤较多［2］。胆道错认损伤是造成胆管损伤的主要原因，即把胆总管或右肝管误认为胆囊管［3］。分离胆囊管是LC 操作的重点之一，手术操作的要点即准确辨认胆囊管，也是避免胆道错认损伤的重要手段。鉴于此，LC 改良式逆行切除法，即改变传统术式中先阻断胆囊管及胆囊动脉然后离断，再顺行切除胆囊的方法，而采用游离胆囊管及胆囊动脉后，逆行切除胆囊，最后确认胆囊管、胆囊动脉及肝外胆管等解剖关系无误后再予结扎离断。多篇报道［4-6］证实，胆囊逆行切除是胆囊切除术切实可行的方法之一，拥有手术解剖清晰，损伤小、出血量少等明显优势。同时，改良式逆行切除术更适用于术中解剖结构不清晰或解剖结构变异的病例，可以有效防止胆总管损伤。

本研究显示，胆囊改良式逆行切除术后有较少的术后胃肠道反应，这可能是改良式逆行切除法更有利于暴露手术解剖视野，有利于更加精细的手术操作，减小手术对胃肠道的刺激，因而促进患者术后胃肠道功能的快速恢复，同时可以有效减少患者术后肠粘连等其他并发症发生，防止术后电解质紊乱。

胆囊LC 改良式逆行切除术的优点：①有效减少肝外胆管损伤；②扩大了LC 手术适应证［1］；③中转开腹率明显降低［7］；④有利于降低手术医生术中胆管损伤风险。缺点：①有可能增加胆囊中较小或泥沙样结石进入胆总管机会；②出现残存胆囊管过长可能。通过手术方法进一步的改进，有望克服不足之处，LC 改良式逆行切除法也将更加完善。

总之，腹腔镜下胆囊改良式逆行切除术具有手术解剖清晰，损伤小、出血量少等明显优势，同时对Calot三角解剖结构不清晰或解剖结构变异的病例，有其明显的防止肝外胆管损伤的作用，是胆囊切除术治疗胆囊良性疾病的有效方法之一，值得推广应用。