复方利多卡因乳膏对上尿路结石体外冲击波碎石患者镇痛效应的影响

李淦洪, 满延萍, 李乾伟, 王勤

遵义医科大学第五附属(珠海)医院 1泌尿外科， 2药剂科(广东珠海 519100)

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lith-otripsy, ESWL)是上尿路结石微创治疗的主要方法之一，其有效性及安全性得到广大泌尿外科医师及患者的认可[1]。由于体外碎石机产生的冲击波在碎石的过程中，会使患者皮肤产生疼痛及周围器官组织承受不良感受，影响碎石效果。传统用μ受体激动剂静脉注射镇痛药，但使用后可能会引起恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应[2]。减少疼痛，提高舒适质量，促进患者术后快速康复是临床工作的目标[3-4]。为提高患者对ESWL疼痛的耐受性，提高碎石效果及满意度，选择一种安全有效的外用药镇痛方法值得关注和研究。本研究旨在探究在ESWL前30 min,在患者患侧腰背部皮肤涂抹复方利多卡因乳膏皮肤吸收外用药，对上尿路结石ESWL患者镇痛效应的影响，为临床应用提供参考依据，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会讨论批准研究方案，所有患者均术前签署麻醉知情同意书。选取2019年1月至2020年1月诊断为上尿路结石病例100例，按住院号或门诊号末位单双数分随机分成观察组和对照组，每组50例。所有病例术前行B超、静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)、尿路(腹部)平片[kidney-ureter-bladder(abdominal)plain X-ray,KUB]及电子计算机X线体层扫描(computed tomogrophy,CT)等检查明确诊断。两组患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级和结石情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 入选标准[5]ESWL上尿路结石微创治疗的患者。(1)肾盂内或中上盏肾结石，直径<2 cm，CT值(hounsfield unit,HU)<1 000、皮肤-结石距离(skin-to-stone distance,SSD)<10 cm；(2)直径<1 cm的肾下盏结石；(3)直径<1 cm的输尿管结石；(4)依从性好，无药物滥用史、无药物过敏史、无窦性心动过缓等心律失常、术前肝肾功能检查正常、无心脑血管疾病、腰背部皮肤无外伤破损；能正确理解镇痛和镇静评分、配合随访观察。

表1 两组患者一般情况的比较

1.3 排除标准[5](1)对利多卡因过敏者；(2)妊娠；(3)未控制的糖尿病及泌尿生殖道感染；(4)未纠正的凝血功能障碍；(5)结石远端解剖性梗阻或严重骨骼畸形影响定位；(6)严重心肺疾病、肝肾功能不全或精神类疾病；(7)传染病活动期；(8)术前24 h曾使用镇痛药物或其他可能影响药效的药物、依从性差拒绝受试，无法按期复诊者。

1.4 方法 两组患者ESWL前1 d半流质饮食，术前晚开塞露塞肛，术晨禁食，嘱排空大便。所有入选患者进入碎石手术室后常规使用多功能监护仪(BeneView T5，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)持续监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、无创收缩压(NSBP)/舒张压(NDBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO2)，碎石操作均由同一医师完成。碎石机型：HK.ESWL-V(深圳市慧康医疗器械有限公司)。观察组术前30 min于患者治疗侧腰背部皮肤涂抹复方利多卡因乳膏10 g(同方药业集团有限公司，国药准字H20063466)。对照组术前30 min于患者治疗侧腰背部皮肤涂抹等量白色乳膏，不含利多卡因及其他镇痛药成分。肾结石、输尿管上段结石患者取仰卧位，输尿管中下段结石取俯卧位。采用X线定位或超声定位后，设定冲击波治疗参数为：电压12～15 kV，频率为70次/min，放电次数为2 000～2 500次，根据具体情况进行调整[6]。两组患者术后均常规口服甲磺酸多沙唑嗪缓释片[7](合肥立方制药股份有限公司，国药准字H20103571，规格：4 mg/片)，4 mg/次，每晚口服1次；嘱患者日饮水量>2 500 mL以增加尿量，并收集尿液，观察有无结石碎屑排出。所有结石碎屑均收集行结石成分分析(LIIR-20，蓝莫德科学仪器股份有限公司)，术后1、4、12周行B超、KUB或CT等检查，了解结石排出情况。需复震者在2周进行，同一部位结石碎石次数≤3次。

1.5 观察指标 两组患者均对下列指标进行评估：(1)比较两组治疗前(T0)、碎石治疗10 min(T1)、20 min(T2)、治疗结束时(T3)和治疗后30 min(T4)时MAP、HR、SpO2的变化,评估视觉模拟疼痛评分(visual analogue score，VAS)( 0～2分为舒适，3～4分为轻微不舒适，5～6分为中度不舒适，7～8分为重度不舒适)；(2) 记录碎石过程中定焦次数以及碎石时间(体外冲击波碎石治疗开始至冲击波结束)等；(3)观察术后肉眼血尿、肾包膜下血肿、疼痛(肾绞痛)、发热、胃肠道反应及其他可能发生的不良反应；(4)记录术后石街形成、皮肤瘀斑产生及复震等并发症；(5)术后1、4、12周结石清除率和患者对治疗镇痛效果的综合满意舒适度评级分为优良、一般、差3个等级，并计算优良率(%)。

2 结果

2.1 术中情况 (1)碎石过程中对照组患者MAP和HR高于观察组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3；(2)SpO2变化相似(P>0.05),见表4；(3)两组患者均无出现恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应；(4)观察组在术中的VAS评分舒适45例(90%)，轻微不舒适5例(10%)；而对照组舒适0例，轻微不舒适11例(22%)，中度不舒适36例(72%)，重度不舒适3例(6%)；观察组患者在术中VAS总评分明显低于对照组(P<0.05), 见表5； (5)观察组定焦次数、碎石时间等观察指标均优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

2.2 术后情况 术后并发症在石街形成、皮肤瘀斑产生及复震等观察指标中，观察组明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；但在肉眼血尿、肾包膜下血肿、疼痛(肾绞痛)、发热、胃肠道反应等观察指标中，观察组和对照组变化相似(P>0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表2 两组碎石过程中和治疗前后MAP比较

表3 两组碎石过程中和治疗前后HR比较次/ min

表4 两组碎石过程中和治疗前后SpO2比较

表5 两组碎石过程中和治疗前后VAS评分比较分

表6 两组患者碎石术中碎石定焦指标情况比较

表7 两组患者治疗后并发症情况比较 例(%)

2.3 术后清石情况 术后1周的结石清石率，观察组明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；但至术后4、12周，观察组虽然优于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表8。

表8 两组患者治疗后结石清除率情况比较 例(%)

2.4 结石成分分析情况 观察组成功收集结石标本41例，对照组成功收集结石标本44例，所有结石碎屑均收集行结石成分分析结果基本相似，其组间差异比较无统计学意义(P>0.05)，见表9。

表9 两组患者结石结石成分分析情况比较

2.5 综合满意度 观察组患者对治疗镇痛效果的综合满意度优良级46例(92%)明显优于对照组23例(46%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着微创技术的进步与发展，ESWL及经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)逐渐成为肾结石的主要治疗方式，其疗效已得到业界认可，但ESWL并非无不良反应，亦非“全能”的治疗方法[8]。而且，随着临床上的广泛应用，有关ESWL导致的相关并发症备受关注，如术中、术后发生的疼痛，直接影响碎石效果及术后排石等并发症的产生，增加患者的痛苦和医疗负担[9]。

复方利多卡因乳膏为复方制剂，由利多卡因和丙胺卡因在一定条件下按照每克制剂各含25 mg制备而成。利多卡因和丙胺卡因均为酰胺类局麻药，可用于皮肤以及黏膜的表面麻醉[10]。两者通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用。利多卡因起效快，但作用时间短，而丙胺卡因具有收缩血管及麻醉持续时间长的特点，两药联合使用具有起效快，持续时间久，手术出血少的优势[11]。Horikiri等[12]认为使用复方利多卡因乳膏皮肤吸收后疼痛缓解率为70%～94.4%。国内文献报道复方利多卡因乳膏的有效缓解疼痛感觉[13-14]。

ESWL术中常因患者疼痛因素导致碎石耐受度降低，并且术后因结石滞留、肾绞痛而影响结石排出的成功率[15]。传统用μ受体激动剂静脉注射镇痛药，ESWL使用后可能会引起恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应[2]。复方利多卡因乳膏可释放利多卡因和丙胺卡因经皮肤吸收，并聚集在皮下组织、皮层感受器和神经末梢处达到皮层的麻醉作用,而且与注射类麻醉剂比较，具有方便、简单的优势；同时，丙胺卡因的麻醉效果强于利多卡因，且持续时间长，可达5 h[16]，能有效改善患者的术中、术后感受。本研究显示，观察组在术中的VAS评分90%为舒适， 10%为轻微不舒适；而对照组0例为舒适，11例(22%)描述为轻微不舒适，36例(72%)为中度不舒适， 3例(6%)患者为重度不舒适，观察组患者在术中VAS评分明显低于对照组(P<0.05),两组病例VAS分值差异有统计学意义(P<0.05)。由于患者对ESWL的舒适性及耐受性提高，大大减少了术中因体位移动所致重复定焦的次数，既缩短了碎石时间，又提高了碎石效果。从术后我们收集到的石屑标本形态来看，观察组的石屑标本多呈粉末化，对照组多呈颗粒状，此结果更有利于结石的早期排除、降低石街的发生率及复震的概率。在本研究中，观察组在术后1周结石清除率、石街的发生及复震的例数观察指标中，观察组均较对照组有明显优势，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，两组患者经观察发现，观察组在ESWL术后皮肤瘀斑的发生较对照组明显减少(P<0.05)。分析原因有：(1)术中疼痛减轻，提高了ESWL过程中的舒适性，减少了术中体位的变动，使患者皮肤和水囊紧密接触，保证较好的封闭声场[17]，从而减少冲击波对组织的损伤；(2)丙胺卡因的收缩血管作用，减少出血事件的发生。上尿路结石ESWL患者术前30 min使用复方利多卡因乳膏可明显提高患者镇痛效应,提升患者综合满意度，但临床上使用复方利多卡因乳膏前需了解患者药物过敏史，注意药物配伍禁忌，防止出现药物不良反应。

综上所述， ESWL术前30 min使用复方利多卡因乳膏能达到良好的镇痛效果，增加了患者的耐受性及舒适性，可明显提高患者镇痛效应,能有效提高患者早期碎石效率，降低并发症的发生，提升患者综合满意度。