联合肠型脂肪酸结合蛋白、D-乳酸及D-二聚体在急性肠系膜上动脉闭塞患者中的临床意义

王天鹏, 蒋成行, 胡升安, 胡朝洲

浙江省人民医院、杭州医学院附属人民医院急诊医学科(浙江杭州 310014)

急性肠系膜上动脉闭塞(superior mesenteric artery occlusion，SMAO)是由外源性栓子阻塞或内源性血栓形成引起肠系膜循环障碍的一种急腹症，主要包括肠系膜上动脉栓塞和血栓形成两种类型。SMAO是一种极危重的急腹症，发病急骤，进展迅速，且发病时症状与体征不符，容易漏诊误诊，从而错失最佳治疗时间窗。一旦发生肠坏死，病死率高达60%～90%[1]。故早期诊断、早期治疗是降低患者病死率、改善患者预后的关键因素[2]。目前诊断SMAO主要依靠影像学检查如腹部血管B超、CT血管造影(CT angiography，CTA)或数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)等，腹部血管B超诊断准确率较低，CTA及DSA均为有创检查，检查费用高、设备及人员技术要求高，常常导致患者确诊时间延长，延误诊断及治疗，同时CTA及DSA具有禁忌证如：既往有碘剂过敏者，失代偿性心功能不全、严重肝肾功能不全者及甲亢患者，妊娠期女性，因神经或精神类疾病不能配合指令者。鉴于上述原因，需要常规用于临床早期诊断SMAO的特异性、敏感性高的实验室检查指标。肠缺血是从肠黏膜膜层发展至浆膜层，因此，肠黏膜膜产生的标志物对早期诊断肠缺血是有用的。最有前景的血浆标志物是肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein I-FABP)和D-二聚体以及D-乳酸[3]。I-FABP是由小肠黏膜膜产生的，D-乳酸是由肠道的大肠杆菌产生的，D-二聚体是一种特异性纤维蛋白降解产物，通常在体内有血栓形成其血浆水平就会升高，故被认为有助于早期诊断[4]。这些标志物可能为SMAO的早期诊断提供新的契机，但目前尚未纳入临床常规检查。目前国内相关研究仅限于探究单个检验指标或联合两个检验指标与SMAO的关系。而联合肠型脂肪酸结合蛋白、D-乳酸及D-二聚体对急性肠系膜上动脉闭塞的研究尚鲜有报道。本研究旨在讨论联合肠型脂肪酸结合蛋白、D-乳酸及D-二聚体对SMAO早期诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年8月至2019年8月收治的急性腹痛患者93例，其中32例采用腹部血管B超、CTA或DSA确诊的SMAO患者为观察组，其余61例CTA或DSA检查显示无SMAO患者为对照组。观察组中男19例，女13例；年龄27～78岁，平均(51.2±11.3)岁，起病时间(5.09±2.07)h。对照组中男24例，女37例；年龄21～74岁，平均(46±13.2)岁，起病时间(4.89±1.64)h，其中肠梗阻13例，胃肠炎21例，胃十二指肠溃疡15例，急性结肠憩室炎6例，主动脉夹层3例，酮症酸中毒3例。两组患者性别(2=3.388，P=0.066)、年龄(t=-1.914，P=0.059)及发病时间(t=-0.531，P=0.597)比较差异无统计学意义。

纳入标准：(1)突发剧烈而没有相应体征的上腹部或脐周疼痛；(2)胃肠道排空症状(恶心、呕吐或腹泻、肠鸣音亢进)。

排除标准：(1)腹部外伤；(2)肿瘤；(3)孕产妇；(4)休克、生命体征不稳定；(5)<18周岁；(6)肝、肾的脏器功能不全；(7)不能配合完成本研究、死亡、转院、放弃治疗。

1.2 方法

1.2.1 检测指标 检测两组患者入院后I-FABP、D-乳酸及D-二聚体水平。

1.2.2 检测方法 D-二聚体检测采用法国Stago公司提供STR-A型全自动血凝分析仪，及原装配套的D-二聚体试剂。严格按照操作说明书执行。I-FABP及D-乳酸检测使用酶联免疫法检测，两种试剂均购自南京森贝伽生物公司，血化验设备的操作严格按照试剂说明书进行。

2 结果

2.1 两组I-FABP、D-乳酸及D-二聚体水平的比较 观察组I-FABP、D-乳酸及D-二聚体水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组I-FABP、D-乳酸及D-二聚体水平比较

2.2 I-FABP、D-乳酸及D-二聚体水平在SMAO患者早期诊断价值分析 入院时血清I-FABP最佳截断值为116 μg/L，ROC曲线下面积为0.810(95%CI0.719～0.902，P<0.001)，诊断SMAO的敏感度为71.0%，特异度为79.0%。入院时血清D-乳酸最佳截断值为13.6 mg/L，ROC曲线下面积为0.806(95%CI0.707～0.904，P<0.001)，诊断SMAO的敏感度为80.6%，特异度为71.0%。入院时血清D-二聚体最佳截断值为1 078.5 μg/L，ROC曲线下面积为0.695(95%CI0.584～0.806，P=0.002)，诊断SMAO的敏感度为74.2%，特异度为61.3%。见图1。

2.3 入院时I-FABP、D-乳酸及D-二聚体联合诊断SMAO的结果分析 入院I-FABP、D-乳酸及D-二聚体联合(均为阳性)诊断SMAO，ROC曲线下面积为0.918(95%CI0.850～0.985，P<0.001)，诊断SMAO的敏感度为90.3%，特异度为87.1%。见图1。

图1 I-FABP、D-乳酸、D-二聚体水平及三者联合在诊断SMAO患者形成的ROC曲线

3 讨论

SMAO在临床并不少见，在出现SMAO时，会导致肠系膜血流减少，肠系膜的血流减少到75%时，小肠能维持到12 h不会出现严重的损伤[5]，但是当肠系膜血管完全闭塞时，6 h内就会出现不可逆的肠损伤[6]。SMAO患者常出现突发性腹痛，其早期的特点是临床表现与体征不相符，即自主症状重，患者感觉腹痛剧烈，体征轻，无明显固定压痛及反跳痛。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空等症状，不定位的局部性腹痛，这些症状往往很难和其他疾病如急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡等相鉴别，故在疾病早期很难明确诊断SMAO。但当肠系膜缺血发展到梗死时，会出现急性腹膜炎症状。当继续发展为肠坏死时，就会出现发热、血性腹泻、休克，甚至死亡。早期的识别与治疗能阻止、逆转病理过程，能改善患者的预后，甚至完全康复。当确诊为SMAO时，必须迅速进行相关治疗，包括基础治疗、介入治疗、手术治疗。融合了手术与介入治疗的杂交手术，被认为是治疗SMAO的新发展方向[7]。

腹部血管超声对SMAO的敏感度和特异度达85%～90%[8]，超声检查的敏感度及特异度受患者体型及配合度、肠内气体、检查者水平等多方面的影响[9]。CTA对SMAO的敏感度和特异度达95%～100%，能准确地反映出肠系膜上动脉的血供及肠管灌注情况[10]，DSA检查对SMAO的敏感度达100%，传统上被认为是SMAO诊断的金标准[11]。CTA及DSA为有创检查、花费大，设备要求高、具有相当禁忌证难以在基层医院及诊疗过程中普遍开展，需要常规用于早期诊断SMAO的敏感度、特异度实验室检验项目。I-FABP是肠上皮细胞分泌的一种水溶性蛋白质，主要位于小肠黏膜层，具有较好的器官特异性，当发生黏膜缺血时释放入血，I-FABP是肠缺血很好的检验指标[12]。D-乳酸由肠道内细菌发酵可以产生，当肠缺血至肠黏膜膜屏障功能受损时，D-乳酸可通过受损的肠黏膜入血，所以血中D-乳酸的水平可及时反映肠黏膜损害的程度和通透性变化[4]。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种降解产物，有较高的特异性。其异常增高与血栓疾病有密切关系，并可作为监测机体无创性血栓形成的指标。

本研究结果显示，疾病早期入院时检测观察组I-FABP、D-乳酸及D-二聚体水平均高于对照组，说明I-FABP、D-乳酸及D-二聚体对早期诊断SMAO有临床价值。万嘉等[13]研究也表明血清I-FABP、D-二聚体在急性肠系膜上静脉血栓形成患者中升高，具有早期诊断意义。张小彬等[14]研究表明血清I-FABP和D-乳酸水平可评估患者肠道损伤情况。I-FABP、D-乳酸、D-二聚体水平及三者联合在诊断SMAO患者形成的ROC曲线下面积分别是0.810(95%CI0.719～0.902，P<0.001)、0.806(95%CI0.707～0.904，P<0.001)、0.695(95%CI0.584～0.806，P=0.002)、0.918(95%CI0.850～0.985，P<0.001)，三者在对早期诊断SMAO患者有较高的敏感度和特异度。I-FABP、D-乳酸在诊断SMAO患者形成的ROC曲线下面积相似，大于D-二聚体在诊断SMAO患者形成的ROC曲线下面积。显示I-FABP、D-乳酸在诊断SMAO优于D-二聚体。有研究表明，I-FABP在血管缺血性肠病中受试者工作特征曲线下面积达0.88，具有83.3%的敏感度和89.1%的特异度[15]。Powell等[16]研究表明，D乳酸在急性肠系膜缺血时的敏感度达82%，但特异度仅36%。也有研究指出，D-二聚体在急性肠系膜缺血患者，敏感度高达96%，特异度仅有40%，在其他疾病：如创伤、深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、脓毒血症等中，D-二聚体水平也有升高[17]，同时D-二聚体不能区分SMAO与非急性肠系膜缺血，在肠坏死切除与不切除的患者中没有差异[3]。本研究显示将I-FABP 、D-乳酸及D-二聚体联合检测可显著提高早期诊断SMAO的敏感度，但因本研究病例数较少，仍需进一步研究。

综上所述，I-FABP、D-乳酸及D-二聚体对早期诊断SMAO患者有临床意义。三者联合检测可显著提高早期诊断SMAO的特异度及敏感度。