CYP21A2基因I172N,I2G,8Del杂合缺失的21羟化酶缺乏症1例报道及文献复习

黄绍含 郑芬萍

1浙江大学医学院，杭州 310011; 2浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科，杭州 310016

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一组以皮质醇合成受损为特征的常染色体隐性疾病。CAH最常见的形式是由编码肾上腺类固醇21-羟化酶的基因CYP21A突变引起的，即21羟化酶缺乏症(21-OHD)[1]。按酶活性的缺陷程度，21-OHD可分为经典型(失盐型和单纯男性化型)和非经典型(非典型或迟发型)。21-羟化酶基因包含有功能的CYP21A2真基因和无功能的CYP21A1P，能编码21-羟化酶的为CYP21A2基因，由于这两个基因排列位置相近且同源度很高，因此大部分21-羟化酶等位基因突变与真假基因在细胞减数分裂期出现同源重组偏差或连锁不平衡所致的真假基因错配有关[2]。基因型和临床表型常常一致，尤其在经典型患者中，但在同一患者中存在I172N、I2G、Del8和-113bp单核苷酸多态性(SNP)基因杂合缺失临床罕见。本文报道浙江大学附属邵逸夫医院内分泌科收治的表现为经典失盐型伴多发基因杂合缺失的21-OHD患者1例，旨在提高对该疾病的认识和拓展21-OHD基因缺陷谱。本报道已获得患者的知情同意。

1 病例介绍

患者，女性，31岁，已婚，汉族，四川省宜宾市人，因“阴蒂肥大、皮肤黑31年”入院。患者系足月顺产，自出生起发现阴蒂肥大、外生殖辨别不清，全身肤色较深。自小体弱，8岁阴毛腋毛出现，体毛增多，声音低沉。10岁前身高相对同龄儿童高。10岁后生长速度减慢，自小学毕业后(12岁)无明显生长。患者青春期后无月经来潮，乳房小，一直未就诊治疗。2013年就诊于上海红房子医院，查“染色体核型为46，XX”，完善相关检查后诊断为“先天性肾上腺皮质增生症”，行“腹腔镜探查术+子宫扩大术+宫腔支架；阴道口探查术+口腔黏膜代阴道形成术+阴蒂缩短成形术+外阴整形术”。术后予醋酸可的松(具体剂量及用法不详)治疗，术后半个月月经来潮。此后月经周期一直不规律，周期15～60 d，行经3～4 d，量少。服药后患者皮肤逐渐变白，乳房略增大。服药1～2年后患者自行停药，肤色重新变深。2016年患者结婚后因不孕就诊于海宁市第二人民医院，间断服用补佳乐、优思明及中药调经1年，未孕自行停药。2018年3月患者拟辅助生殖就诊于浙江省人民医院，予“氢化可的松10 mg每晚1次”对症治疗，因孕酮下降不达标，逐渐调整为“氢化可的松 早上20 mg，晚上10 mg”，“地塞米松片 1片 每晚1次(9 PM) 、“地塞米松片 1片 每天2次”， “氢化可的松 早上10 mg，晚上20 mg”和“氢化可的松10 mg 每天1次(7 AM)+地塞米松片0.375 mg 每晚1次(8～10 PM)”，调整用药后于浙江大学医学院附属邵逸夫医院门诊2019年5月2日查“促肾上腺皮质激素(ACTH)<1.0 ng/L↓，孕酮3.52 μg/L↑,睾酮0.00 μg/L↓，硫酸脱氢表雄酮70.20 ng/ml↓(180～4 000)，肾素-立位63.32 μIU/ml↑(4.4～46.1)，17α-羟孕酮( 2.2 nmol/L)，醛固酮-立位18.00 ng/dl(3～35.3)”，服用激素后体重增加4 kg。患者因“孕酮下降不理想”于2019年5月收住浙江大学医学院附属邵逸夫医院。患者父母非近亲结婚，父亲2年前已故(肝癌)、母亲已故(患者4岁时，死因不详)，1哥正常，育2子。入院查体：身高148 cm，体重53 kg，体重指数24.19 kg/m2，体温(口)36.7℃，脉搏82次/min，血压108/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身肤色偏深，体毛增多，满月脸，脸红，颈部脂肪垫，乳房Tanner Ⅳ期，乳晕着色较深；无皮肤紫纹，无明显腹性肥胖，双下肢皮肤稍变薄，阴蒂肥大(5 mm)，外生殖器呈现女性型，阴毛Tanner Ⅵ期，呈男性型。

辅助检查(停用激素2 d后入院检查)：血常规、凝血功能、术前免疫、甲状腺功能、尿常规、粪常规无特殊。血钾3.99 mmol/L，血钠 136 mmol/L↓(137～147)，总胆固醇 5.27 mmol/L ↑ (3.1～5.17)。皮质醇节律(停用激素1 d)：ACTH(8 AM～4 PM)84↑(参考值10～80)～49 ng/L；可的松(8 AM～4 PM～0 AM) 0.72↓(参考值6.7～22.6)～1.16～0.15 μg/dl；24 h尿可的松计算18.7 μg/24h↓(58～403)。性激素：黄体生成素0.34 IU/L，垂体催乳素7.54 μg/L，卵泡刺激素3.15 IU/L，孕酮28.48 μg/L↑，17α-羟孕酮116 nmol/L↑，雌二醇36 ng/L，睾酮0.07 μg/L↓(0.1～0.75)，硫酸脱氢表雄酮79.4 ng/ml↓(180～400)。肾素-立位 127.4 μIU/ml↑ (4.4～46.1)，醛固酮-立位5.21 ng/dl(3～35.3)。ACTH刺激试验(25 IU+生理盐水500 ml持续静滴8 h)：ACTH(静滴前～静滴后)：91↑～>2 000 ng/l↑；可的松(静滴前～静滴后)：2.27↓～3.48 μg/dl↓；24 h尿可的松计算(静滴前～静滴后)34.1↓～69 μg/24 h；17α-羟孕酮(静滴前～静滴后)：276↑～383↑nmol/L。

妇科B超：(1)子宫体积偏小。(2)左侧卵巢内囊性包块。骨密度：腰椎骨量正常。肝、胆、胰、脾超声未见明显异常。双侧肾上腺区超声未见明显占位。肾上腺增强MRI：双侧肾上腺增粗，考虑增生(图1)。

诊断：先天性肾上腺皮质增生症，首先考虑21-OHD经典失盐型。治疗予氢化可的松片10 mg(7 AM)+地塞米松片0.375 mg(9 PM)，并加用50 μg/d 9-α氟氢可的松。半个月后复查：孕酮0.77 μg/L，睾酮0.03 μg/L↓(0.1～0.75)，ACTH 17.7 ng/L，肾素5.2 μIU/ml (4.4～46.1)。

基因检测[多重PCR(MLPA)+Sanger测序]：(1)外显子呈杂合缺失状态，p.I172N/I2G/8Del基因杂合缺陷。(2)样本同时携带CYP21A2基因Ex.1, -113bp SNP(表1、2)。经患者知情同意后采血外送迪安诊断检测基因，检测方法：应用多重连接依赖式探针扩增技术，设计CYP21A2基因(NM—000500.7)PCR扩增引物，采用Taq DNA聚合酶试剂盒对DNA样本CYP21A2基因(外显子及其侧翼序列)进行扩增，扩增后电泳条带清晰、特异，Life 3500 Dx测序仪Sanger测序。测序数据利用Mutation Surveyor软件进行分析，并结合文献及多种数据库进行基因变异致病性的判断。

2 讨论

21-羟化酶缺乏是导致CAH最常见的病因，为常染色体隐性遗传疾病。编码基因CYP21A2突变可以导致不同程度的酶活性下降，引起连续的疾病谱，分经典型和非经典型21-OHD。经典CAH表现为两种表型：失盐型和单纯男性化型[3-4]。

本例报道的成年女性应考虑经典失盐型，属于21-OHD严重型。患者出生即存在假两性畸形，阴蒂肥大；皮肤黑，儿童期生长加速，成年终身高矮；青春期乳房不发育，无月经来潮，外院行外阴整形术及激素治疗后月经来潮，但周期不规律、量少，提示高雄激素临床表型，而入院完善ACTH刺激试验提示17α-羟孕酮高反应(>300 nmol/L)亦支持21-OHD经典型[5-8]。患者需考虑合并盐皮质激素不足：(1)尽管患者出生后无呕吐、脱水、低钠高钾等典型盐皮质激素缺乏临床表现，但患者自小体弱多病，血压偏低，尽管醛固酮水平正常，但肾素一直高(即使糖皮质激素治疗后肾素水平仍高)。(2)患者在糖皮质激素(地塞米松过量)替代后，孕酮下降一直不理想(辅助生殖要求卵泡期孕酮<1.5 μg/L)，也提示盐皮质激素不足导致孕酮仍代偿产生增加。而后续加用50 μg/d 9-α氟氢可的松后，肾素、孕酮均下降亦支持患者存在盐皮质激素不足。

表1 患者CYP21A2基因Sanger测序检测报告

表2 患者基因MLPA检测

21-OHD基因型和临床表型总体相关，尤其在失盐型和非经典型患者中二者似乎高度一致[9-10]。CYP21A2基因片段的缺失、真假基因的重组和(或)嵌合基因的形成(即Del)，以及Q318X、R356W、Cluster E6、内含子上的I2G突变等，可导致整个蛋白质结构的改变(或剪切障碍)，最终引起酶活性丧失，引起经典失盐型。而I172N突变常发生在CYP21A2基因的保守区域内，突变影响酶的释放，使酶活性为正常的1%～2%，常引起单纯男性化型。V281L、P30L、A339H等点突变使酶活性减低为正常活性的20%～50%，临床常常表现为非经典型[9,11-12]。而Ex.1, -113bp SNP(覆盖65%～90%的21-OHD患者和62%～86%的CAH患者)，常常引起CYP21A2基因表达下降20%～50%，可能与其他突变有协同作用[2,9,13]。该例患者CYP21A2基因同时存在p.I172N、I2G、Ex.3-8Del杂合缺陷，以及Ex.1-113bp SNP，属于复杂罕见突变，无类似文献报道，且基因型与临床表型(失盐型)相符。因患者父母已故，无法确认患者突变的亲代来源。

对于成人21-OHD的治疗目标主要通过糖皮质激素的替代治疗，保护正常生殖能力，预防雄激素过多。成年患者多采用中长效的糖皮质激素治疗[14]。故本例患者仍以氢化可的松10 mg(7 AM)+地塞米松0.375 mg每晚1次以抑制高雄激素产生，补充糖皮质激素不足。同时考虑存在盐皮质激素不足，加用50 μg/d 9-α氟氢可的松后，复查孕酮、肾素下降，ACTH、17α-羟孕酮为可接受水平。因拟辅助生殖，建议其丈夫行基因检测，以确定生育风险。

本文报道CYP21A2复杂突变导致的21-OHD经典失盐型1例，但基因型仍和临床表现符合，拓展了21-OHD基因异常突变类型，可供临床医生参考。