灰区淋巴瘤1例并文献复习

刘娟

患者，女，61岁，因“发现左侧腋窝包块2月余”入院。入院前2月余，患者发现左侧腋窝包块，按压疼痛，无红肿，有盗汗、消瘦，无发热，后包块逐渐增大，于当地医院行左侧腋窝包块切除，淋巴结活检：考虑恶性淋巴瘤(图1)。免疫组化染色：CD30(+)、CD15(+)、LCA(±)、EBV(+)、CD20(+)、PAX-5(+)、TdT(-)、ALK(-)、CK(±)、GrB(-)、S-100(-)、CD3(-)、Ki-67(约80%+)。EBV原位杂交：EBER(-)。结合HE及免疫组化结果诊断为灰区淋巴瘤。为进一步诊治来我院。既往无特殊疾病史及肿瘤家族史。入院时查体：左侧腋窝见一长约5 cm手术瘢痕，愈合良好，可触及约10 cm×9 cm肿大淋巴结；左侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约2 cm×2 cm，质中，界清，活动可，有压痛，余浅表淋巴结未及。胸部CT：(1)左腋窝多发软组织密度结节、团块影，考虑肿大淋巴结；(2)右肺下叶磨玻璃密度结节，左肺少许斑片状影。浅表淋巴结及腹腔彩超：双侧腋窝(右侧1.5 cm×0.7 cm，左侧12.8 cm×1.2 cm)、腹股沟(最大2.6 cm×0.7 cm)及左侧颈部实性结节(最大1.7 cm×1.2 cm)脾内低回声结节。骨髓涂片：增生性骨髓象，幼稚淋巴淋细胞0.5%。骨髓流式细胞学：未见异常。2016-03-23开始给予第1疗程DA-EPOCH方案化疗[依托泊苷(VP16)60 mg，长春新碱(VCR)0.4 mg，吡柔比星(THP)16 mg，上述三药混合持续静滴d1～d4，环磷酰胺(CTX)0.8 g，d5，地塞米松(DEX)10 mg，d1～d5)]。此后按体表面积行DA-EPOCH方案化疗7个疗程，共8个疗程。化疗结束后门诊随访，至今完全缓解。

图1 淋巴结活组织检查病理表现(HE染色，×100)

讨 论灰区淋巴瘤是一类发病率较低的淋巴瘤，是2008年世界卫生组织(WHO)在造血与淋巴组织肿瘤分类中新增列的一类B细胞淋巴瘤。2020年NCCN指南定义灰区淋巴瘤为介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤(CHL)之间不能分类的B细胞淋巴瘤。其形态学表现：通常比原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)细胞更大及更具多形性，有时类似腔隙或霍奇金样细胞，不伴中性粒细胞浸润性，常伴坏死。其免疫表型为CHL和PMBL之间的过渡特征，CD30、CD15、CD20、CD79α常呈阳性，EBV(-)，转录因子PAX5、OCT2、BOB.1常呈阳性，Bcl-6不同程度表达，CD10、ALK为阴性，若形态上与PMBL相近，缺乏CD20，CD15(+)则提示灰区淋巴瘤，若形态上与CHL相近，CD20或其他B细胞标记物强阳性以及缺乏CD15，亦提示灰区淋巴瘤。迄今为止，灰区淋巴瘤尚无标准有效的治疗方案，预后差。目前多采用侵袭性淋巴瘤治疗方案，但总体化疗缓解率较低。有报道应用CHOP、DICE方案治疗2例灰区淋巴瘤患者，最终因疾病进展死亡[1]。王磊等[2]报道16例灰区淋巴瘤患者，仅4例经治疗后获得完全缓解。目前DA-EPOCH方案对于高级别淋巴瘤患者治疗效果较好。此例灰区淋巴瘤患者经DA-EPOCH方案化疗4疗程后评估为部分缓解，8疗程结束后评估为完全缓解，随访至今存活。Evens等[3]报道，CHOP或DA-EPOCH方案联合或不联合美罗华(R)治疗灰区淋巴瘤较ABVD方案具有更好的预后。Pilichowska等[4]推荐将R±CHOP或R±DA-EPOCH方案列为灰区淋巴瘤的一线治疗方案。目前灰区淋巴瘤的治疗方式仍以联合化疗、放疗及骨髓移植为主。但对灰区淋巴瘤患者可尝试新的治疗方案，如靶向药物。Tanaka等[5]报道，PD-L1在灰区淋巴瘤的表达与霍奇金淋巴瘤具有相似性，而检查点抑制剂治疗霍奇金淋巴瘤具有较好的效果，因此，可尝试使用检查点抑制剂来治疗灰区淋巴瘤。此外，还可以尝试使用CD79a抑制剂、新一代的CD20抑制剂或是用于治疗其他类型B细胞淋巴瘤的相关新药，以便寻找到更多治疗灰区淋巴瘤有效的治疗方案。