胸椎管肿瘤手术入路新选择：微通道锁孔入路*

林国中 吴 超 司 雨 马长城 杨 军

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

胸椎管髓外肿瘤以良性为主，常见肿瘤为脊膜瘤和神经鞘瘤。手术的直接目的是全切肿瘤，根本目的是恢复神经功能。这既需要解除肿瘤对神经的压迫，也需要避免脊柱畸形对神经的影响。相对于椎板切除术等传统入路，微通道锁孔技术可减少对骨骼和肌肉附着点的破坏[1]。胸椎管较为狭窄，半椎板切开可显露范围为1～1.5 cm，但结合潜行咬除棘突根部骨质和(或)切除内侧部分小关节，也可进行经半椎板微通道锁孔手术。2017年2月～2020年3月，我们对49例2个节段以内胸椎管髓外非血管性肿瘤采用微通道锁孔入路手术，均获全切，且术后未出现胸椎畸形，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组49例，男29例，女20例。年龄21～65岁，中位数39岁。病程1个月～4年，中位数2年。症状包括肋间神经疼痛28例，程度中等，呈过电样或烧灼样；肿瘤对应水平及以下麻木感19例；肢体无力10例；大小便功能障碍3例(其中大便秘结1例，排尿无力2例)。9例具有上述2～3种症状。首发症状为疼痛27例，麻木15例，肢体无力7例。查体痛觉减退20例，肌力减退10例(Ⅲ级3例，Ⅳ级7例)，肌张力升高6例，下肢腱反射亢进和(或)锥体束征阳性7例，肛门指诊肛门括约肌张力下降和(或)收缩乏力2例。术前McCormick分级[2]，Ⅰ级28例，Ⅱ级21例。

均行MRI检查。肿瘤位于硬膜外6例，硬膜内外3例，髓外硬膜下40例(其中脊髓腹侧7例)。肿瘤在T1加权像上表现为等或稍低信号43例，高信号5例，低信号1例；在T2加权像上表现为等或稍高信号38例，低信号5例，高信号6例。41例有明显强化，其中18例均匀强化，23例不均匀强化(图1A～C)；5例呈环形强化；3例无强化。肿瘤长径0.5～2.7 cm，平均1.3 cm。

病例选择标准：年龄15～75岁，胸椎管内髓外肿瘤，肿瘤在2个节段以内，术前无脊柱不稳定，排除血管性肿瘤。

1.2 手术方法

气管插管，全凭静脉麻醉，俯卧位，连接电生理监测。根据体表标识和术前定位片设计切口(图1D)，C形臂X线机透视确认位置。剥离肿瘤侧椎旁肌肉，导入微通道(Fehling公司，德国，国械备20151609)，切开肿瘤侧椎板，为增加显露，可潜行切除棘突根部，甚至切除小关节内侧1/4。在显微镜下手术。

硬膜外肿瘤6例术中均诊断为神经源性肿瘤，切开包膜，分离肿瘤，直至找到两端载瘤神经，电凝切断载瘤神经，可将肿瘤全部切除。肿瘤骑跨硬膜内外时，先切除硬膜外部分，再切除硬膜下部分。硬膜下肿瘤需分离肿瘤与周围粘连。神经源性肿瘤可切开包膜，分块切除，保留大部分载瘤神经，但部分肿瘤载瘤神经分离困难，需将载瘤神经电凝并切断才能完全切除肿瘤。脊膜起源的肿瘤以宽基底与硬膜相连，应分块切除，最后切除附着处的硬脊膜内层并进行电灼处理。对于囊肿，在分离粘连后尽可能完整切除。肿瘤位于腹侧时，需增加侧方显露和背侧空间，调节微通道的指向，必要时采用神经内镜辅助，从侧方显露和分离肿瘤与脊髓腹侧面的粘连，避免过度旋转或牵拉脊髓。

术后规律营养神经等治疗，必要时给予激素和脱水治疗。定期复查：①采用McCormick分级评价脊髓功能[2]；②复查MRI(如出现术前类似症状或体征，则随时复查MRI)评价肿瘤切除情况，以未见椎管内异常肿物为无复发；③复查胸椎正侧位X线片，判断胸椎的序列，以胸椎后凸Cobb角>60°或侧弯Cobb角>10°为胸椎畸形[3]。

2 结果

微通道下半椎板入路9例，半椎板入路+棘突根部潜行切除29例，半椎板入路+棘突根部潜行切除+小关节内侧1/4切除11例。3例采用神经内镜辅助。手术时间80～135 min，平均96.4 min；除1例脊髓背侧脊膜瘤出血200 ml外，其余患者术中出血10～50 ml。术中4例体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)报警，3例运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)报警，暂停手术操作，温盐水冲洗等措施处理后逐步恢复正常；术中28例肌电图(electromyography，EMG)报警，暂停操作后逐步恢复正常。术后5例神经功能障碍加重：3例节段性感觉减退，2例下肢肌力下降(术前Ⅴ级，术后Ⅳ级)，其余病人无神经功能障碍加重(图1E)。无其他手术并发症。结合术中情况及术后复查MRI，49例肿瘤均全部切除，半侧椎板缺如，棘突和对侧椎板保留(图1F、G)。术后病理包括神经鞘瘤27例，脊膜瘤16例，肠源性囊肿3例，单纯囊肿1例，皮样囊肿/表皮样囊肿2例。术后3～8 d出院，平均5.5 d。

随访3～36个月，平均15.4月。3例术后节段性感觉减退者，半年后基本恢复正常；2例术后下肢肌力较术前减退者，分别于术后3、6个月恢复正常。28例术前疼痛者术后1个月疼痛均基本消失；20例术前感觉减退者中18例术后6个月恢复正常，2例在随访期内仍有轻度感觉减退；10例术前肌力下降者术后6个月均恢复至肌力V级；3例大小便功能障碍者分别于术后3、3、6个月恢复正常。脊髓功能均为McCormick Ⅰ级。随访期间MRI未见肿瘤复发或残留。复查胸椎正侧位，未见胸椎畸形。

图1 胸椎管髓外硬膜下神经鞘瘤(脊髓腹侧)资料：男，29岁，双下肢麻木3个月，伴行走障碍1个月，术前矢状位(A)、冠状位(B)和水平位(C)增强MRI显示T1～T2椎管内髓外硬膜下病变，肿瘤有部分囊变，位于脊髓腹侧，偏左侧。背部切口(D)长约3 cm，行半椎板切除+棘突根部潜行切除后全切肿瘤。术后5天神经功能良好(E)。术后1周水平位CT(F)显示T1左侧半椎板缺如，T1棘突保留，但根部被潜行磨除。术后1周MRI(G)显示病变已切除，局部少量积液

3 讨论

胸椎管髓外肿瘤以良性肿瘤为主。要恢复神经功能，不仅需要切除肿瘤，还需要保持胸椎稳定，避免因胸椎不稳影响神经功能，同时还要避免手术造成脊髓神经损伤。这就需要显露恰到好处，既能满足切除肿瘤的需要，又能尽可能保留胸椎稳定结构。虽然由于骨性胸廓的存在，胸椎较颈椎和腰椎都更为稳定，但仍应该尽量保留正常结构。由于胸椎管直径较小，既往对于胸椎管肿瘤多采取全椎板切开，对胸椎稳定结构破坏较大。

半椎板入路仅剥离术侧椎旁肌，不破坏棘突、对侧椎板和棘上棘间韧带，对脊柱稳定结构影响较小[4～6]。胸椎管采用半椎板入路时，单侧椎板可切除范围为1～1.5 cm[7]。为了更好地显露，可潜行咬除棘突根部骨质。因为骨性胸廓的存在，胸椎较为稳定，在必要时可切除内侧1/4小关节。半椎板入路时，传统牵开器是向左右两侧牵开，呈三角形或梯形。为向侧方牵开，上下极椎旁肌肉向头尾端切开剥离的范围往往大大超过骨窗范围；微通道是弧形牵开，上下极椎旁肌肉剥离范围基本与骨窗范围相同。将二者结合起来，对脊柱稳定结构的破坏进一步减小[1,8,9]。本组出血量除1例200 ml外，余为10～50 ml，术后3～8 d出院，平均仅5.5 d。

在病例选择上，要结合肿瘤的位置、性质、大小及其与脊髓和神经根的关系，决定是否适宜采用微通道手术。首先，肿瘤位于髓外并偏向一侧，脊髓背侧或侧方[1,10]，位于脊髓腹侧的部分肿瘤也可通过此入路切除，但肿瘤应与脊髓之间无明显粘连[11,12]。胸椎的血供较差，胸髓内肿瘤要慎重采用微通道进行手术。其次，肿瘤性质应为良性或偏良性的非血管性肿瘤[1,8]。瘤蒂或肿瘤供血要易于处理[13]。第三，肿瘤的大小在轴位上不宜超过椎管2/3，椎间孔及椎旁不宜超过3 cm，在矢状面上不宜超过2个椎体节段。第四，肿瘤与神经根和(或)脊髓应没有明显粘连或包裹[13]。

微通道手术切口小，而且胸椎缺乏可靠的体表标记物，有必要进行精确定位。只有精确定位，才能缩短手术时间，避免对肌肉、韧带和骨质造成不必要的损伤，真正体现微创。可在肿瘤部位体表贴鱼肝油丸等MRI可显影标记后，拍摄脊柱MRI，根据MRI上肿瘤和标记物之间的位置关系，精确定位肿瘤，确定切口位置。术中在切开前，可在体表贴金属标记物，拍摄脊柱X线片，根据椎骨和标记物的关系，进一步确定位置，以防摆放体位过程中表皮移位引起的定位错误。

胸椎管较为狭窄，虽然有部分肿瘤通过半椎板切除或半侧椎板间开窗即可，但大部分病人需潜行切除棘突根部骨质和(或)切除部分小关节。而且肋横突关节的存在，可能影响微通道的放置，必要时甚至需切除部分横突骨质。本组49例中仅9例采用单纯半椎板或半侧椎板间开窗，其余均潜行切除棘突根部骨质，甚至切除内侧部分小关节以增加显露，但均无须切除横突骨质。在术中需根据肿瘤位置调整微通道的指向，显露肿瘤后，根据肿瘤的位置和特点进行肿瘤切除。硬膜外肿瘤大多为神经鞘瘤，严格在包膜内切除，包膜内找到载瘤神经，切断载瘤神经后即可全切肿瘤[14]。硬膜下肿瘤应注意保护神经和(或)脊髓，尤其是脊髓一定要妥善保护，打开硬膜后，先释放上下极的脑脊液，再通过瘤内减容缩小瘤块体积[1,8]。在释放出的操作空间内，显微镜下分离粘连，逐步彻底切除肿瘤[1,11]。在处理脊髓腹侧肿瘤时，可借助神经内镜辅助，从而抵近观察，扩大术野，逐步分离肿瘤[12]。本组49例肿瘤均获全切，说明经微通道显微手术切除胸椎管肿瘤是完全可行的。

胸脊髓血供较差，一旦受损，往往出现下肢无力，甚至截瘫。微通道手术空间较为狭小，有潜在的脊髓损伤风险。术中电生理监测有助于早期发现神经损伤，协助调整手术策略，避免造成不可逆神经损伤[15,16]。对于胸椎管肿瘤的手术来说，SEP和MEP监测至关重要；但EMG监测既可反映神经根的功能，也能间接反映脊髓受到的牵拉，因此，应进行多模式神经电生理监测。本组49例肿瘤在电生理监测下手术，术中监测报警35例次，根据报警信息给予相应处理，术后仅3例出现节段性感觉减退，2例下肢肌力减退，其余病人无新发神经症状，且随访期间5例神经功能障碍加重者均恢复正常，说明电生理监测辅助有利于避免不可逆神经损伤。

综上所述，2个节段以内的胸椎管髓外肿瘤(包括部分脊髓腹侧肿瘤)可通过微通道技术全切，但胸椎管较为狭窄，大多需潜行切除棘突根部，甚至切除部分小关节，以增加显露，从而避免造成神经损伤。微通道技术有利于保留胸椎的骨性结构和多裂肌附着，有利于保持胸椎稳定性。神经内镜和术中电生理监测有助于手术的安全进行。