前锯肌平面阻滞减轻胸腔镜术后阿片类药物镇痛所致恶心呕吐的meta分析*

郝泉水 卢 柱 李太子 吴耀华 付丽莎

(湖北省黄冈市中心医院麻醉科，黄冈 438000)

胸腔镜术后疼痛是麻醉医师和胸外科医师需要处理的重要临床问题。术后疼痛控制不当可能影响康复，延长住院时间，并可发展为慢性疼痛[1]。阿片类药物镇痛是临床常规应用的镇痛方法，但阿片类药物具有致恶心呕吐作用[2]。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)明显延长患者麻醉复苏室(post-anesthesia care unit，PACU)停留时间，增加意外入院的可能，且医疗费用增加，降低患者满意度[3,4]。因此，能否既满足术后镇痛又减轻恶心呕吐是需要解决的问题。随着超声可视化技术在麻醉学领域的应用，越来越多的区域神经阻滞技术应用到术后疼痛管理。前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)与阿片类药物联合使用为解决这一问题提供了新的方案。SAPB为2013年Blanco等[5]首次描述，最初用于乳腺手术，通过在前锯肌表面或深部间隙注入局麻药，阻滞肋间神经外侧皮支(T2～T9)感觉平面，提供良好的前外侧胸壁镇痛效果。SAPB用于胸腔镜术后镇痛的效果和安全性尚存在争议，既往发表的SAPB用于胸腔镜术后镇痛有效性和安全性的随机对照研究[6～8]更多地关注镇痛效果，以镇痛效果为主要研究目标的研究方案样本量偏小，影响安全性评价的能力。本研究采用meta分析的方法对SAPB用于术后镇痛的有效性和安全性进行全面评价，以期评估SAPB是否可以更好地用于胸腔镜术后镇痛，能否减少术后阿片类药物及PONV，为临床医师提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Ovid、Cochrane Library、ISI Web of knowledge、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方数据库。英文文献检索式：“serratus anterior plane block”or“serratus plane block”；中文文献检索式：“前锯肌阻滞”或“前锯肌平面阻滞”。检索文献起止时间均为建库至2019年12月，并追查已纳入文献的参考文献，手工检索《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏杂志》及会议论文集，以获取未检索到的相关信息。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究对象 择期全麻下胸腔镜手术，年龄及原发疾病不限。

1.2.3 干预措施 试验组为超声引导下SAPB；对照组为注入安慰剂或不阻滞。

1.2.4 评价指标 主要指标为术后恶心呕吐发生情况，术后阿片类药物累积使用量；次要指标为术后各时点静息、运动状态疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)。

1.2.5 排除标准 排除非胸腔镜手术、综述及无可用数据的文献，排除未正确使用盲法的文献以及低质量文献(Jadad≤3分)。

1.3 资料提取

文献筛选由2名评价者独立进行，首先通过阅读文题、摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，难以判断时详细阅读全文，所有文献是否纳入由2名评价者共同决定，如有不同意见提请第三人裁定。对符合纳入标准的研究按统一的资料提取表提取以下信息：题目、作者、发表时间、研究对象的一般情况、各组患者的基线、干预措施、结局指标、研究的随机方法、分配隐藏方法、盲法及有无失访等。提取资料过程中，对于采用中位数及极差或均数±标准误的方式呈现的数据，按照Cochrane系统评价员手册提供的方式统一转换为均数±标准差[9]。

1.4 文献质量评价

根据改良Jadad评分表[10,11]，由2名评价者独立对纳入文献的质量进行评价，如有不同意见提请第三人裁定。评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、撤出或退出。记分为1～7分。1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3进行meta分析。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P≥0.05)，采用固定效应模型对各研究进行分析；如各研究间存在统计学异质性(P<0.05)，分析其异质性来源，进行亚组分析或敏感性分析，若仍未找到产生异质性的原因，则采用随机效应模型进行分析。计数资料和计量资料分别采用相对危险度(risk ratio，RR)和均数差(mean difference，MD)作为合并统计量。各效应量均以95%CI表示。若提供的数据不能进行meta分析时采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索到相关文献550篇。经过筛选，剔除无关文献，收集到RCT 17篇，应用改良Jadad评分对文献质量进行评价，排除评分≤3分以及未对随访医生进行盲法的文献，纳入meta分析的文献共12篇[6～8,12～20]，其中英文文献3篇，中文文献9篇，包括703例患者，文献筛选流程图见图1，纳入研究的基本特征及Jadad评分见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征及Jadad评分

2.2 meta分析结果

2.2.1 术后4 h不同状态VAS评分 纳入文献中分别有6项研究[7,12～14,16,17](364例)、3项研究[12,14,16](160例)比较了术后4 h静息状态、 运动状态SAPB组与对照组镇痛效果。meta分析结果显示：与对照组相比，SAPB组术后4 h静息状态、运动状态VAS评分更低，差异有统计学意义，见表2。2组镇痛方式结果提示异质性，故对每篇文献进行敏感性分析，逐一剔除这6篇文献数据。但其结果未发现明显临床异质性。

2.2.2 术后12 h不同状态VAS评分 纳入文献中分别有9项研究[6～8,13～17,19](564例)、3项研究[14,16,19](160例)比较术后12 h静息状态、运动状态SAPB组与对照组镇痛效果。meta分析结果显示：与对照组相比，SAPB组术后12 h静息状态、运动状态VAS评分更低，差异有统计学意义，见表2。

2.2.3 术后24 h不同状态VAS评分 纳入文献中分别有10项研究[6～8,12～17,19](624例)、4项研究[12,14,16,19](200例)比较术后24 h静息状态、运动状态SAPB组与对照组镇痛效果。meta分析结果显示：与对照组相比，SAPB组术后24 h静息状态、运动状态VAS评分更低，差异有统计学意义，见表2。

表2 术后不同时点静息状态和运动状态视觉模拟评分(VAS)meta分析结果

2.2.4 术后恶心呕吐发生率 7项研究[7,14～18,20](419例)报告术后恶心呕吐情况。meta分析结果显示：与对照组相比，SAPB组术后恶心呕吐发生率较低，差异有统计学意义(RR=0.36，95%CI：0.20～0.65，P=0.0006)，见图2。

图2 PONV发生率的meta分析结果

2.2.5 术后24 h吗啡累积使用量 5项研究[6,8,14,15,17](300例)报告术后24 h阿片类药物累积使用量，将其换算成吗啡用量。meta分析结果显示：与对照组相比，SAPB组术后24 h吗啡累积使用量较少，差异有统计学意义(MD=-1.51，95%CI：-1.93～-1.10，P<0.00001)，见图3。

图3 术后24 h吗啡累积使用量的meta分析结果

3 讨论

本meta共纳入12项研究，大部分研究在各方面均为低偏倚，因此文献质量较高。本研究对胸腔镜手术行SAPB镇痛患者术后阿片类药物消耗和恶心呕吐发生率进行系统评价，研究结果显示：对于胸腔镜手术，SAPB对于降低术后恶心呕吐的发生率，减少术后24 h阿片类药物消耗有明显优势。

SAPB早期用于乳腺术后镇痛，随后得到广泛应用。大量研究报道重点关注联合神经阻滞多模式镇痛可以降低术后疼痛评分，较少关注减少阿片类药物消耗和降低恶心呕吐发生率[21,22]。SAPB能否对胸腔镜手术提供完善的术后镇痛，并减少阿片类药物引发的恶心呕吐存在争议。Park等[6]观察到SAPB可减少额外的阿片类药物消耗和恶心呕吐等并发症的发生。然而Semyonov等[7]研究显示，SAPB组与对照组术后恶心呕吐的发生率差异无显著性(P>0.05)，术后曲马多用量差异亦无显著性(P>0.05)。本研究对SAPB减轻阿片类药物所致恶心呕吐进行系统评价，评估SAPB的安全性，为临床应用提供指导。Gan等[3]的研究表明，使用无阿片类药物的全凭静脉麻醉、多模式镇痛、无阿片类药物的区域阻滞等麻醉技术可降低PONV发生率。多项研究[6～8]证实，SAPB多模式镇痛可以降低术后疼痛评分，并减少其他阿片类药物需求以及恶心呕吐等不良反应，患者舒适度和满意度较高，与本研究结论一致。

本研究结果还显示，对于胸腔镜手术，SAPB在减轻术后疼痛方面有明显优势，静息状态及运动状态下各时点VAS评分均低于对照组，在胸腔镜术后疼痛管理中发挥重要作用。Mayes等[23]在尸体前锯肌平面注射亚甲蓝，观察到肋间神经有多个部位染色，证明前锯肌平面注射局麻药物可以阻滞肋间神经外侧皮支，从而产生镇痛效果，其阻滞范围为肋间神经外侧皮支(T2～T9)感觉平面，提供良好的前外侧胸壁镇痛效果。尽管许多研究表明SAPB能缓解胸外科手术后疼痛，但证据不足而无法广泛推广，本研究基于循证医学方法提供了强有力的证据。

本meta分析存在一定的局限性。虽然纳入研究为胸腔镜手术，但手术类型及疼痛程度不完全相同，且病变良恶性不一致，也可能影响PONV等不良反应和VAS评分，使医生们不能根据手术类型及疼痛程度对2组患者PONV及镇痛效果进行全面评价，建议进行大样本多中心的临床研究为临床应用提供进一步支持验证。

综上所述，SAPB能降低胸腔镜术后恶心呕吐发生率，减少术后阿片类镇痛药物的使用，用于胸腔镜术后镇痛安全有效。