健脾分消法治疗前列腺癌外放疗不良反应体会

2020-11-19乔治石培琪卢建新

中国中医药信息杂志 2020年11期

关键词：小蓟藕节黄柏

乔治，石培琪，卢建新

乔治1，石培琪2，卢建新2

1.中国人民武装警察部队特色医学中心，天津 300162；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

放疗是目前现代医学治疗前列腺癌的重要方法，但有一定的不良反应。中医疗法对前列腺癌外放疗不良反应疗效确切。本文认为前列腺癌外放疗不良反应本质为火热毒邪直中下焦，并拟定健脾分消法，扶正同时兼分利毒邪，以法组方，随证加减，临证能取得满意效果。

前列腺癌；外放疗；不良反应；中医疗法；放疗

临床上，外放疗尤其调强适形放疗是目前治疗前列腺癌的重要手段。对于局限性前列腺癌，与手术相比，根治性放疗相对禁忌症较少，控制肿瘤方面的疗效相当。而对局部晚期前列腺癌、高危前列腺癌根治术后、转移性前列腺癌姑息治疗等，外放疗也能使患者受益[1-3]。前列腺位于盆腔，与膀胱和直肠相毗邻，故前列腺癌外放疗不良反应主要表现为直肠、尿路刺激症状及造血功能受损。基于前列腺癌特点及外放疗后局部临床表现，笔者拟健脾分消法为治疗大法，以中药内服外用联合，取得满意临床效果，兹结合案例与同道探讨如下。

1 病因病机

前列腺外放疗时，膀胱出现的损伤主要表现为黏膜充血、水肿、溃疡和上皮剥脱甚至尿瘘；后期因膀胱纤维化致容量减少，可见尿频、尿急、尿痛、血尿和排尿困难。肠道在接受照射后黏膜和血管内皮损伤，进而导致缺血，病理可见玻璃样和纤维化，毛细血管变薄、扩张[4]，临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、便血，严重者可出现脓血便甚至肠梗阻、穿孔和肠瘘形成。盆腔髂骨、股骨、骶骨是成年后人体红骨髓的主要存在部位，造血干细胞增殖快、对辐射敏感度高，临床上部分患者放疗后会出现骨髓抑制[5]。根据前列腺癌放疗后出现的尿路、肠道、骨髓抑制症状，结合患者全身情况及舌脉辨证，笔者将其病因归于火热毒邪（射线）直中下焦。火热毒邪蕴于下焦，热毒损伤血络，迫血旺行，血溢脉外；膀胱气化失司，出现小便频数、尿血等尿路刺激症状；大肠受损，清浊不分，传化、主津功能失司，出现腹痛、泄泻、便血等。《素问•评热病论篇》有“邪之所凑，其气必虚”，肿瘤患者本质为正气不足、邪气结聚，放疗又加剧该病理过程，尤其影响骨髓造血功能，辨证可认为影响脾之运化、统血功能。上述症状群既是正气受损表现，也是人体排出火热毒邪的结果。

2 健脾分消法

临床上，前列腺癌患者因正虚多有脾之运化失常、小肠泌清别浊功能失司之证，加之放疗后火热毒邪损伤血脉，逼迫血液、水液出于脉外，水液不下注膀胱反入大肠或周身而成痰成饮，致湿热互结，腹泻难止，故可宗叶天士治疗湿热病之分消走泄法。该法乃“和法”的延伸，是将病邪根据病位分部消解的一种治疗方法。在扶正方面，治以健脾养血，健脾可助水液运化、生血、统血；祛邪方面，放疗患者火热毒邪聚于下焦，膀胱、大肠血络受损，可治以清热通淋、凉血止血，通利小便而实大便既可减少肠道刺激改善泄泻，又可从小便倾泻下焦火毒。据此，笔者基于导师高荣林教授“调理脾胃以治五脏”学术思想，拟定健脾分消方。该方以异功散为核心健脾益气，临证兼或开胃养血、或淡渗利湿、或辛开苦降、或升阳举陷，酌以小蓟、蒲黄、藕节等凉血止血消瘀，竹叶、滑石等清热利水通淋，配以栀子导热泻下焦实火于小便；肠腑热毒盛者，可选白头翁、秦皮、酒大黄、黄连、黄柏泻热解毒；便血重者加用槐花、地榆等。疾病后期邪气已去、失血伤阴者，可加生地黄、当归、玄参、白茅根养阴和血，引血归经；若邪去而腹泻不止者，则以芡实、诃子肉等收敛固涩。

对于放射性直肠炎，药物保留灌肠是中医治疗放疗后肠道刺激症的重要方法。因射线本质乃火热之物，故治应重祛邪而轻收敛，法以清热解毒、化瘀止血。灌肠方以大黄、黄芩、黄连、金银花、薄荷为核心清热解毒，便血重者酌以地榆炭、小蓟、炒槐花、藕节炭、荆芥穗等。若膀胱或肠道穿孔、形成瘘管甚至梗阻时应积极寻求外科方法治疗，以免误治。

3 典型病例

案例1：患者，男，81岁，2018年12月4日初诊。患者曾于当地医院诊断为“前列腺癌”，予内分泌治疗后行外放疗而出现尿频、腹泻伴便血并逐渐加重，2018年10月，当地医院行肠镜提示“直肠溃疡性病变”，予支持治疗，便血未见明显改善。刻下：乏力，纳差，尿频、尿急，夜尿3～4次，里急后重，腹泻黏液及鲜血、日行五六次，舌淡黯，苔黄浊，脉滑。辨证：脾气不足兼湿热下注。治以健脾、分消湿热。投以健脾分消方加减：陈皮10 g，麸炒白术10 g，防风6 g，地榆10 g，炒槐花9 g，党参10 g，焦山楂30 g，茯苓15 g，酒大黄6 g，黄柏10 g，小蓟10 g，栀子6 g，竹叶15 g。每日1剂，水煎服。灌肠方：大黄15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，银花15 g，甘草15 g，薄荷15 g。每日1剂，连用14 d。

2018年12月21日二诊：诸症改善，腹泻止，夜尿2次，大便偏干、有鲜血、日行二三次，舌淡黯，苔黄浊，脉弦细。内服药守方去栀子、防风，加柴胡10 g、薏苡仁30 g、当归9 g、黄连4 g、赤芍9 g，改酒大黄为8 g。灌肠方加小蓟20 g、藕节炭15 g。继用16 d。

2019年1月8日三诊：大便干，大便血量减少，舌淡黯，苔浊，脉弦细。内服药守方加玄参15 g。灌肠方加地榆炭10 g、荆芥穗10 g。继用14 d。

2019年1月22日四诊：便血止，便质可，午后3点口苦，偶有小便灼热感，舌淡黯，苔黄浊，脉弦细。内服药守方加石韦15 g、白茅根30 g。灌肠方同前。继用28 d。

2019年2月19日五诊：便血已停1个月，昨日便血1次，余无明显不适，舌淡苔浊，脉沉细。内服药以初诊方去黄柏、栀子、防风，加莲子肉10 g、芡实10 g、白茅根30 g、白头翁15 g，改小蓟为20 g。灌肠方加炒槐花10 g。继用10 d。

2019年3月1日六诊：用药期间有2次便血，舌脉同前。内服药以初诊方加白头翁15 g、藕节炭15 g、白茅根30 g、秦皮9 g。灌肠方不变。继用14 d。

2019年3月15日七诊：便血1次，近两日口舌生疮，余无不适。舌淡有齿痕，舌根苔黄浊，脉弦细。守方化裁：陈皮10 g，麸炒白术10 g，地榆10 g，炒槐花9 g，党参10 g，焦山楂30 g，茯苓15 g，酒大黄6 g，黄柏10 g，小蓟10 g，竹叶15，玄参15 g，柴胡10 g。灌肠方不变。继用14 d。

2019年3月29日八诊：未见便血，余无明显不适，舌淡红，苔黄根浊，脉沉细。内服药守方继服14剂，灌肠方继用1个月善后。

案例2：患者，男，78岁，2017年2月28日初诊。2016年1月于外院确诊为“前列腺癌”并行规律内分泌治疗。2016年4月行前列腺外放疗后出现尿频、尿急，腹泻、便血，对症治疗后排尿改善，便血逐渐加重、日行五六次，后出现乏力、胸闷、心慌等，查血红蛋白68 g/L，肠镜提示“放射性直肠炎”，先后行输血及支持治疗，未见明显改善。刻下：乏力，面色无华，心慌、胸闷，口淡，纳差，尿频、夜尿2～3次，腹痛，大便稀、有黏液鲜血、日行四五次，舌淡、有齿痕，苔白，脉沉细。辨证：气血两亏证，治法：健脾养血、分消解毒。投以健脾分消方化裁：陈皮10 g，白术10 g，茯苓10 g，党参10 g，黄芪10 g，当归10 g，白芍10 g，木香10 g，竹叶10 g，干姜6 g，焦山楂30 g，炒槐花10 g，小蓟10 g，黄柏10 g，藕节炭15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g。每日1剂，水煎服。灌肠方：大黄15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，甘草15 g，小蓟20 g，藕节炭15 g，地榆炭10 g，炒槐花10 g。每日1剂，水煎。连用14 d。

2017年3月14日二诊：用药1周后，腹痛及黏液便好转，便血明显减轻，大便日行四五次，夜尿2～3次，余症均有改善，舌淡、有齿痕，苔白，脉沉细。患者邪气已去，内服药守方去黄柏、竹叶，加芡实10 g、诃子肉10 g。灌肠方不变。继用28 d。

2017年4月11日三诊：近1个月仅1次少量便血，大便软、日行二三次，诸症均有改善，舌淡，苔白，脉沉细。内服药守方去藕节炭、薏苡仁。灌肠方去地榆炭，改小蓟为10 g。继用14 d。

2017年4月25日四诊：大便软、无血、日行一二次，查血红蛋白107 g/L，偶有腹胀，余无明显不适。拟方：陈皮10 g，白术10 g，茯苓10 g，党参10 g，当归10 g，白芍10 g，木香10 g，焦山楂30 g，黄芩10 g，炒谷芽、炒麦芽各10 g，炒槐花10 g，薏苡仁15 g，甘草10 g。灌肠方不变。继用1个月善后。

4 结语

临床上，前列腺癌外放疗不良反应治疗应着重明确其辨证法门，抓住患者本虚及放疗后火毒邪实的本质，结合直肠、膀胱两脏特点，治疗邪实应标本兼顾，扶正健脾同时亦治以分利解毒，将火热毒邪从二阴分消治之，以免闭门留寇；对后期邪气已去、阴血亏虚之证，不可过度攻伐、分利小便，应补益中焦同时养血滋阴，以扶正为主，临证方能取得满意疗效。

[1] BOLLA M, VAN POPPEL H, TOMBAL B, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer：long term resultsof a randomised controlled trial(EORTC trial 22911)[J]. Lancet,2012,380(9858)：2018-2027.

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[3] 那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京：人民卫生出版社,2009：39-59.

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Experience in Treating Adverse Reactions of External Radiotherapy for Prostate Cancer by Therapy of Strengthening Spleen and Dividing and Eliminating

QIAO Zhi1, SHI Peiqi2, LU Jianxin2

Radiotherapy is currently an important method for the treatment of prostate cancer in modern medicine, but there are certain adverse reactions. TCM therapy has definite efficacy for the adverse reactions of external radiotherapy for prostate cancer. This article believed that, the essence of adverse reactions of external radiotherapy in treating prostate cancer is the heat and toxin which lead to the damage to the lower-jiao. By formulating the method of “strengthening spleen and dividing and eliminating”, toxin could be expelled by keeping fit and prescriptions could be reformulated with principles, as well as medicating according to syndromes, which has achieved good efficacy.

prostate cancer; external radiotherapy; adverse reactions; TCM therapy; radiotherapy