甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的原因及防治

2020-11-17刘洋吴国长孙海清

中国现代医生 2020年26期

刘洋吴国长孙海清

[摘要] 目的探讨甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后发生乳糜漏的原因和治疗方法。方法选取烟台毓璜顶医院甲状腺外科2016年8月～2019年12月2578例甲状腺癌中央区淋巴结清扫术病例，观察术后引流液的量、性状的变化及发生变化的时间，根据诊断标准判断患者乳糜漏的发生。结果其中23例患者术后出现了中央区乳糜漏，发生率为0.9%（23/2578）。发生中央区乳糜漏后，给予禁饮食、持续强负压吸引、应用生长抑素，短期的治疗效果不佳者，辅以加压包扎、创腔注射高渗糖或泛影葡胺等痊愈，治疗时间最长38 d，无二次开放手术治疗的病例。结论甲状腺癌淋巴结清扫术后中央区乳糜漏的发生率相对较低，术后1～2 d引流量异常增多或引流液性状改变时应警惕中央区乳糜漏的发生，及时采取相应的禁饮食、持续强负压吸引、应用生长抑素等措施，基本上均可保守治愈。

[关键词] 甲状腺癌;淋巴结清扫;并发症;乳糜漏;防治

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）26-0056-04

[Abstract] Objective To explore the causes and treatment of chylous leakage after central lymph node dissection in thyroid carcinoma. Methods A total of 2578 cases of lymph node dissection in the central region of thyroid cancer in the Department of Thyroid Surgery of Yuhuangding Hospital in Yantai from August 2016 to December 2019 were selected. The changes in the amount and characteristics of postoperative drainage fluid， as well as the time of change were observed. The occurrence of chylous leakage in patients was determined according to the diasgnostic criteria. Results A total of 23 patients had chylous leakage in central region， and the occurrence rate was 0.9%（23/2578）. After the occurrence of chylous leakage in central region， patients were given diet abstinence， continuous strong negative pressure suction， application of somatostatin， and short-term treatment effect was poor. The patients were recovered after the supplement of pressure dressing， invasive injection of hyperosmotic sugar or meglumine pandiumine. The longest treatment time was up to 38 days， and there were no cases of secondary open surgery. Conclusion The incidence of postoperative central region chylous leakage in thyroid carcinoma is relatively low. The occurrence of chylous leakage in central region should be warned when the drainage volume increases abnormally or the characteristics of drainage fluid change 1-2 days after operation. The corresponding measures such as prohibition of diet， continuous strong negative pressure attraction and application of somatostatin should be taken timely. And the patients can be basically conservatively cured.

[Key words] Thyroid carcinoma; Lymph node dissection; Complications; Chylous leakage; Prevention and treatment

頸部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移途径，最常见的转移部位是颈部的中央区淋巴结（Ⅵ区）[1]。乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后少见但较为严重的并发症，它会导致患者病情迁延不愈，延长患者住院时间，如果处理不当，会引起局部感染及皮肤坏死，大量乳糜液丢失，还可导致电解质紊乱、淋巴细胞减少、低蛋白血症，甚至可继发颈部大血管破裂、乳糜胸或全身衰竭死亡。在以往文献中甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫术后乳糜漏报道较多，但是报道中央区淋巴结清扫术后乳糜漏却较少。近年来，随着甲状腺手术方法的规范和患者数量的增加，中央区乳糜漏的发生和报道也呈递增趋势。本研究通过分析23例甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的患者对中央区乳糜漏的发生进行深入探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2019年12月在烟台毓璜顶医院甲状腺外科行甲状腺癌中央区淋巴结清扫术患者2578例，其中23例患者术后出现中央区乳糜漏。其中女18例，男5例，男女的比例为1∶3.6。术后常规病理检查结果均为乳头状癌，所有患者术中均未看到明显漏液的淋巴管。术后放置12/600负压引流瓶，术后6 h即可进冷流质饮食。将全部患者按照中央区淋巴结清扫的方式分为左侧组、右侧组及双侧组，其中左侧组1215例患者中乳糜漏患者5例（0.4%），右侧组984例患者中乳糜漏患者10例（1.0%），双侧组379例患者中乳糜漏患者为8例（2.1%）。

1.2 方法

判定中央区乳糜漏的方法是术后24～48 h引流量异常增多，引流液呈淡黄色或淡红色的透明清亮液体，或进食后转变成乳白色，即可诊断为乳糜漏[2]。实验室诊断的方法是对患者术后的引流液和血清中的三酰甘油含量进行比较，如果患者引流液中三酰甘油的浓度>2.6 mmol/L或明显超过血清中三酰甘油的含量均可诊断为乳糜漏[3]。发生乳糜漏后立即给予禁饮食、持续强负压吸引（压力-400～-600 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并根据情况给予生长抑素，观察3 d引流量无明显好转，除了以上治疗措施外，另给予加压包扎、创腔注射高渗糖或泛影葡胺等。

1.3 观察指标

观察患者术后每天引流液的量及性状的变化，判定乳糜漏发生的时间，记录发生乳糜漏前1 d的平均引流量，治疗后引流液的量及性状，患者的一般情况，肿瘤直径，术中淋巴结清扫数目，达到基本治愈的时间及预后情况。经治疗后引流液的性状恢复正常，每24 h引流量降至20 mL/以下，且进食后引流情况无明显变化，即可认为乳糜漏基本治愈，可以给予拔除引流管。出院后对患者进行随访，切口愈合无异常，无皮下积液情况，即可认定该患者乳糜漏痊愈。

1.4 统计学方法

采用 SPSS20.0统计学軟件进行分析，计数资料根据具体情况分别采用连续校正χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

中央区乳糜漏的发生率为0.9%（23/2578），均发生在手术后的第1～2天，患者在发生乳糜漏前1 d的引流量为30～76 mL（中值53 mL），引流液的性状为黄色透亮液体，也有些患者是很淡的血性液体。中央区乳糜漏发生区域：左侧中央区清扫5例;右侧中央区清扫10例，双侧中央区清扫8例。23例患者的术后病理标本检查结果均为甲状腺乳头状癌，其中恶性肿瘤最大直径≤1 cm的10例（43.4%）;1 cm<肿瘤最大直径≤2 cm的9例（39.1%）;肿瘤最大直径>2 cm的4例（17.4%）。其中5例仅给予禁饮食后数日即达到拔管标准，有14例经禁饮食、持续强负压吸引（压力-400～-600 mmHg）、应用生长抑素达到了拔管标准，余4例短期的治疗效果不佳，除了以上治疗措施外，另给予加压包扎、创腔注射高渗糖或泛影葡胺等，治疗时间最长者为38 d。见表1。

所有患者给予治疗后引流量逐日减少，至每24小时引流10 mL左右时给予拔除引流管。无二次开放手术治疗的病例，所有患者发生中央区乳糜漏后均预防性应用抗生素，术后血常规检查均无明显异常，切口愈合良好，无红肿、局部皮温异常等表现。术后随访4周，手术切口均愈合好，无感染、皮下积液等情况。双侧中央区清扫与单侧中央区清扫发生乳糜漏概率比较，差异有统计学意义（P=0.006），右侧中央区清扫与左侧中央区清扫乳糜漏发生率比较，差异有统计学意义（P=0.03）。见表2。

3 讨论

甲状腺癌术后乳糜漏的发生率1%～3%[4]。如果处理方法不当，不但会引起局部感染、皮瓣坏死等，更加严重的甚至可出现乳糜胸或全身衰竭死亡[5]。甲状腺癌行淋巴结清扫术后出现中央区乳糜漏的报道比侧颈部乳糜漏的报道要少，国内报道的发生率为0.6%[6]和0.2%[7]，本组资料中患者发生率为0.9%（23/2578）。相对于侧颈部淋巴结清扫术来说，中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的发生概率较小，患者的临床表现及自觉不适症状也比较轻，但是行中央区淋巴结清扫术的患者基数却比行侧颈部淋巴结清扫术的患者基数大得多，而且中央区乳糜漏发生后患者住院周期延长，术后舒适度下降，心理压力也会随之增大，因此，中央区淋巴结清扫术后乳糜漏也同样不容忽视。并且近年来随着手术方式的规范和手术患者数量的增加，中央区乳糜漏的发生和报道逐渐增多，外科医生也越来越重视。

统计结果显示，右侧中央区淋巴结清扫相对于左侧更容易出现乳糜漏，原因考虑为右侧喉返神经后方淋巴结清扫更容易损伤深部淋巴管分支，提示术中更应注意喉返神经后方深部可疑解剖结构的结扎。

3.1 中央区乳糜漏发生的原因

中央区淋巴结清扫手术大多损伤淋巴管的分支而非主干[8]。甲状腺癌患者的颈部解剖会因感染、放疗及癌肿所改变，增加手术难度。注入颈内静脉前，淋巴管在术中不能做到完全暴露，并且管壁的颜色和周围脂肪组织的颜色接近，术中不容易辨别，会损伤胸导管及右淋巴导管的分支，导致乳糜漏的发生[9]。近年来，超声刀在甲状腺手术中应用越来越多，与传统电刀相比，虽然有报道称超声刀并不会增加乳糜漏的发生率[10]，但是超声刀的作用机制决定了它对于封闭管壁较薄的部分静脉和淋巴管不够确切，因此对超声刀的过分依赖而忽视对可疑部位的结扎也是引起乳糜漏的重要原因之一。最近几年完全腔镜下甲状腺手术快速发展，本研究统计烟台毓璜顶医院完全腔镜下甲状腺癌手术中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的患者，发现乳糜漏的发生较开放手术更为常见，考虑可能是因为完全腔镜下手术对于淋巴管断端的处理更加依赖于超声刀而不是可靠结扎。

3.2 中央区乳糜漏的术中预防

术中防止乳糜漏的关键是熟悉解剖，规范操作，了解淋巴管的主干和分支的走行分布，同时要注意其解剖变异。术中尽可能做到锐性解剖，操作要轻柔，不能粗暴，对于手术中看到的疑似淋巴管的透明管状物应稳妥结扎。手术中对于中央区足侧，即中央区下界深部区域的结扎是很有必要的，这对中央区淋巴漏发生率的减少有明显的作用。完全腔镜下甲状腺手术清扫中央区淋巴结时对可疑部位需要结扎时可以用Hemolok夹完全夹闭。手术结束时在手术区域冲洗后用干纱布吸拭干净，麻醉师手动鼓肺，并且观察手术区域是否有乳糜样或清亮的液体流出，这样也能够有效发现开放的淋巴管。

3.3 中央区乳糜漏的保守治疗

中央区乳糜漏的患者临床表现及自觉不适症状比较轻，能够较长时间配合治疗。术后保守治疗的方法：（1）饮食控制：发现乳糜漏后立即禁饮食加补液治疗，禁饮食可以减少患者自身乳糜液的生成，能够加速受损淋巴管管腔的闭合。本研究中有5例患者仅通过禁饮食就达到了拔管标准。（2）引流：在发生乳糜漏后应使用持续的强负压吸引[11]，将手术留置的负压引流管和中心负压系统直接连接给予持续吸引，其负压一般保持在50～70 kPa，同时密切观察管腔的通畅度。（3）局部加压包扎：用轻质橡皮泥包裹纱布做成球，沿着颈部从上到下依次在气管旁进行压迫，再用自粘弹力绷带斜向对侧胸前加压固定，注意不要过紧，防止压迫气管引起呼吸困难。（4）生长抑索：生长抑素可以通过内分泌及旁分泌系统减少淋巴液的产生，并且可以通过抑制胰腺分泌，减少胃肠蠕动等途径来间接的减少淋巴液的生成。有报道认为奥曲肽应作为颈淋巴漏的一线治疗手段[12]。（5）硬化剂治疗：如四环素粉、50%的葡萄糖液、胞必佳、铜绿假单胞菌注射液[13]等。（6）抗感染治疗：乳糜漏如果引流不畅可以导致乳糜液局部积聚，从而引起局部皮瓣感染坏死[14]，发生乳糜漏后常规应用抗生素并检测体温，并且密切观察刀口情况，如有渗液及时更换辅料。

3.4 中央区乳糜漏的手术治疗

目前对于中央区乳糜漏的手术时机仍未形成统一意见[15]，在本研究所统计的样本中也没有保守治疗失败的病例，但是本研究认为如果患者本身体质较差，发生中央区乳糜漏后在保守治疗过程中出现严重营养不良和电解质紊乱或形成了乳糜胸，则需要再次手术结扎开放的淋巴管。

综上所述，中央区淋巴结清扫术后乳糜漏不容忽视。术者熟悉颈部的解剖、手术中精细操作是预防中央区乳糜漏发生的关键因素。绝大多数病例可以通过饮食控制、加压包扎、持续强负压吸引、应用生长抑素等保守治疗治愈，保守治疗过程中病情持续恶化时应考虑手术治疗。目前手术时机仍未形成统一意见，但是，不管坚持长时间保守治疗还是考虑及时手术以免延误病情，都离不开临床医生对患者病情的准确把握及对病情进展的正确判断，同时，与患者及患者家属全面细致的沟通，取得他们的理解并积极配合也是治疗过程中必不可少的环节。

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