肌痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤

【摘 要】 研究总结肌痹的证治方药、规律，以提高临床疗效。肌痹为五体痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德等论治肌痹的经验，结合临床实践，总结肌痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案（辨证分为邪实候：湿阻肌肤、湿热痹阻、毒热入络;正虚候：脾胃虚弱、气血亏虚;痰瘀候：气虚痰瘀等，虚邪瘀3候6型）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 肌痹;多发性肌炎/皮肌炎;五体痹;风湿病;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

肌痹亦称肉痹，病在肌（肉），是以肌肉疼痛、不仁、痿软无力，甚至肌肉萎缩为主要表现的风湿病[1]。肌痹为五体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]，在临床上有着重要的意义。

肌痹首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》论之较详，其认为肌痹外因责之感受邪气，内因责之营卫气虚。另外，对肌痹症状描述为“肌肤尽痛”“在于肉则不仁”。《素问·长刺节论篇》提出针刺治疗肌痹。汉·华佗《中藏经》明确提出“肉痹”之名，强调了内因在肌痹发病中的重要作用，认为肌痹多由“饮食不节，膏粱肥美之所为”，提出了“饮食致痹”的理论，详细描述了“肉痹之状”。唐·孙思邈《备急千金要方》和王焘《外台秘要》均提到“肉极”一名，其临床表现和病因病机与“肌痹”关系密切，后世多承其说，论述肉极与肌痹。元·朱震亨在《脉因证治》中也提出：“其肉痹者，饮食不节，肥美之为。”明清时期对肌痹的认识有所发展，论述较多。清·沈金鳌提出“肌肉麻，必待泻荣气而愈”的治疗观点。

西医学的多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、进行性肌营养不良、重症肌无力及各种原因引起的肌炎等可出现肌痹表现[4]。

1 肌痹的病因病机

肌痹外多由邪气侵袭，痰瘀痹阻肌腠脉络;内多由脾胃虚弱，气血不足，不能荣养肌腠所致。

1.1 外邪侵袭 脾气不足，卫外不固，风寒湿等邪侵犯肌腠脉络，痹阻不通，发为肌痹;或外感毒热之邪或他邪化热生毒，毒热相搏，充斥肌肤，则肌肉肿痛，久则肌腠失荣，出现肌肉萎缩、肢体不仁不用，而为肌痹。如《素问·长刺节论篇》曰：“病在肌膚，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《中藏经》曰：“大凡风寒暑湿之邪……入于脾，则名肉痹。”明·吴崑《医方考》曰：“有渐于湿，以水为事，痹而不仁，发为肉痹。”清·费伯雄《医醇賸义》曰：“湿从土化，病在肌肉。”

1.2 营卫失调 营卫失调，分肉腠理开多阖少，藩篱不固，外邪而入，进而发为肌痹。如《素问·痿论篇》曰：“大经空虚，发为肌痹。”《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《素问·痹论篇》曰：“荣卫之气，亦令人痹。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使血气行不宣流。”宋代《圣济总录》曰：“荣虚卫实，血脉凝涩，肌肉不仁。”《医方考》曰：“湿气着于肌肉，则营卫之气不荣，令人痹而不仁。”

1.3 脾胃虚弱 饮食不节，损伤脾胃;或思虑伤脾，脾胃虚弱，气血乏源，不能充养四肢肌肉而致肌痹。脾胃虚弱，邪气有余，亦发肌痹。如《素问·四时逆从论篇》曰：“太阴有余病肉痹寒中，不足病脾痹。”《中藏经》曰：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也;脾者肉之本，脾气已失，则肉不荣;……腠理疏，则风寒暑湿之邪易为入，故久不治则为肉痹也。”明·马莳曰：“脾气衰，则三气入肌，故名之曰肌痹。”

1.4 痰阻血瘀 邪滞肌肤筋肉日久，痰浊瘀血内生不能宣散，痰瘀痹阻不通或肌肉失养，发为肌痹;或过度安逸，气血瘀滞不通，也可致痹。如《素问·宣明五气篇》曰：“久坐伤肉。”清·沈时誉《医衡》曰：“痹者，闭也，皮肉筋骨为风寒湿气杂感，血脉闭塞而不流通也。”董西园《医级》曰：“痹非三气，患在瘀痰。”林佩琴《类证治裁》曰：“正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹;或肌肉麻顽……在肉则麻木不仁。”刘一仁《医学传心录》曰：“风寒湿气侵入肌肤，……或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁。”

综上所述，肌痹的病因不外“虚、邪、瘀”[5]三类。即虚为营卫失调、脾胃虚弱，邪为外邪痹阻，瘀为痰阻血瘀。肌痹的病位主要在肌肉，可涉及皮肤、筋脉、关节，与脾（胃）、肺等脏腑关系密切。基本病机是邪痹肌腠，肌肉失养。本病有虚实之分，实多为寒、湿、热、毒之邪和痰瘀，虚多为脾胃气血亏虚。病久不愈，气血亏虚，痰瘀内生，痹阻肌肉，多形成虚实夹杂之证。肌痹不已，复感外邪，内舍于脾，可发为脾痹[6]。因皮肤和肌肉相连，肌痹亦可出现皮痹[7]表现。

2 诊断要点

肌痹以肌肉疼痛、压痛，肌肉重着麻木，肌肉无力，肌肤麻木不仁，感觉异常，胸闷乏力，自汗或多汗，肢体沉重;继则肌肉萎缩，四肢缓而不收，甚则失用，影响肢体活动、关节不利等为主要表现;伴皮痹者可见手足逆冷，遇寒手足皮肤变白变紫，或伴有颜面、眼睑皮肤水肿，呈紫红色，或胸背部弥漫性潮红。本病以肌肉疼痛、压痛，肌肉重着麻木，肌肉无力为诊断要点。

3 肌痹的辨证论治

本病辨证主要辨虚实：肌痹早期多为实证，表现为肌肉重着、疼痛;中后期多为气血亏虚，或脾虚生湿，气郁生瘀，虚与痰瘀互见所致，病久不愈则虚实并见，多表现为肌肉酸痛、无力、顽麻、萎缩等。肌痹的治疗以实则祛邪，虚则扶正，虚实夹杂则祛邪扶正兼顾为原则。实证可用祛湿、清热、解毒、化瘀、祛痰等法;虚证可用健脾和胃、益气养血等法，同时应重视疏通气血，健脾益气，必要时需要用中西医结合的方法进行治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候6型。

3.1 邪实候

3.1.1 湿阻肌肤证 肌肤重困憋胀，疼痛，肢体抬举无力;遇阴雨潮湿或情志不遂病情加重，纳呆，脘腹闷胀;舌胖苔滑或腻，脉弦滑或濡。以肌肤重困憋胀，疼痛，肢体抬举无力为本证辨证要点。

分析：湿阻肌肤，脉络瘀滞，故见肌肤重困憋胀，疼痛;湿邪重着黏腻，故见肢体抬举无力;阴雨潮湿天气则湿邪较甚，情志不遂则气滞郁阻，故病情加重;湿邪困脾，故见纳呆，脘腹闷胀;舌胖苔滑或腻，脉弦滑或濡，均为湿阻肌肤之象。

治法：理气除湿，活血通络。

方药：理气除湿汤（《娄多峰论治痹病精华》）[8]。方中茯苓健脾利湿，柴胡疏肝理气，两者共用，理气除湿;萆薢、苍术、木瓜配合茯苓除湿通络;青皮、陈皮、香附配合柴胡理气通络;丹参、地龙活血化瘀通络。全方共奏理气除湿、活血通络之功。若寒盛者，加桂枝、淫羊藿;气虚者，加黄芪、薏苡仁，苍术易白术;寒湿痹阻证见四肢肌肉疼痛，肢体痿弱无力，遇寒肢端发凉变色疼痛，或肌肤麻木不仁，或畏寒身痛者，合薏苡仁汤（《奇效良方》）加减。

3.1.2 湿热痹阻证 四肢肌肉疼痛、重着、无力，局部热感;四肢沉重，身热不扬，或发热，汗出黏腻，食欲不振，胸脘痞闷，面色虚浮，或眼睑皮疹，二便不调;舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。以肌肉疼痛、重着、无力，局部热感为本证辨证要点。

分析：湿邪黏滞、重浊，壅滞经络肌腠，则四肢肌肉疼痛、重着、无力、四肢困重;热邪阻络，则局部热感;湿热相搏，邪热不能外散，挟湿而动，则身热不扬，或发热，汗出黏腻;湿困脾阳，遏阻气机，则食欲不振，胸脘痞闷，二便不调;湿热上蒸则面色虚浮，或眼睑皮疹;舌红，苔黄腻，脉濡数为湿热阻络之象。

治法：清热除湿，解肌通络。

方药：当归拈痛汤（《兰室秘藏》）加减。方中苦参、黄芩、茵陈、知母等配泽泻、猪苓清热利湿;葛根、升麻解肌清热;苍术、白术、甘草健脾利湿养肌;羌活、防风祛风胜湿兼助脾之升机，并有祛邪达表之用;当归活血养血通络。全方共奏清热除湿、解肌通络之功。

若肌痹，淫淫如鼠走，津液脱，腠理开，汗大泄，或不仁，四肢急痛，或复缓弱，唇口坏，皮肤变色，宜石楠散（《三因极一病证方论》）。

3.1.3 毒热入络证 四肢肌肉疼痛，皮肤红斑，发热;肌肉无力，皮疹以眼睑周围和胸背部为多，色多红紫，关节酸痛，或口渴、口苦咽干，大便燥结，小便黄赤;舌质红绛，苔黄，脉洪大，或滑数。以肌肉疼痛，皮肤红斑，发热为本证辨证要点。

分析：平素有肺胃之热，又感熱毒，内外相合;或内生热毒，气血两燔，血热妄行，络伤则血外溢，故见皮肤红斑，皮疹以眼睑周围和胸背部为多，色多红紫;毒热灼肌，壅滞血脉则肌肉疼痛;热壅气机受阻，可见肌肉无力，关节酸痛;肺胃热蒸，耗伤津液，故口渴、口苦咽干、便结溲黄;舌质红绛，苔黄，脉洪大均为热毒入络之象。

治法：清热解毒，凉血通络。

方药：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加味。方中犀角（水牛角代替）、板蓝根清热解毒，配土茯苓解湿热之毒;赤芍、白芍、牡丹皮凉血活血;生地黄凉血滋阴除痹;葛根解肌清热;丝瓜络通络泄热。全方共奏清热解毒、凉血通络之功。若热甚者，加黄柏、连翘。

3.2 正虚候

3.2.1 脾胃虚弱证 肌肉酸痛无力，肌肤不仁，纳呆腹胀;面色萎黄，肌肉萎缩，或皮肤感觉异常，吞咽不利，毛发稀疏;舌淡苔白，脉沉或弱。以肌肉酸痛无力，肌肤不仁，纳呆腹胀为本证辨证要点。

分析：本证多见于肌痹后期，肌痹日久，脾气虚衰，肌不得养，肉不得荣，则肌肉酸痛无力，肌肤不仁，甚则肌肉萎缩，或皮肤感觉异常;脾胃虚弱，纳运失常，邪阻气机，脾病及胃，则纳呆腹胀，吞咽不利;气血生化不足，则面色萎黄，毛发稀疏脱落;舌淡，苔白，脉沉迟或弱均为脾胃虚弱之象。

治法：健脾养胃，益气养血。

方药：香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减。方中人参甘温益气，健脾养胃;白术燥湿健脾，加强益气助运之力;茯苓渗湿健脾，与白术合用增加健脾利湿之功;木香、砂仁理气止痛;半夏、陈皮理气醒脾;当归、黄芪益气养血。全方共奏健脾养胃、益气养血之功。若阳虚寒甚者，加附子。

若肌痹，坐卧不安，寒气所加，体重怠惰，四肢不举，关节疼痛，饮食无味，宜茯苓散（《太平圣惠方》）。

3.2.2 气血亏虚证 肌肉酸痛无力、麻木不仁，唇甲色淡;面色萎黄，形体消瘦，自汗，或身倦神疲乏力，头昏眼花，心悸气短，或皮肤感觉异常;舌淡，苔薄白;脉沉细无力。以肌肉酸痛无力、麻木不仁，唇甲色淡，为本证辨证要点。

分析：本证多为禀赋不足，或劳倦思虑过度，或病后失养，或痹久伤脾，生化不足而致。气虚则血行不畅，血虚则四肢百骸失养，故肌肉酸痛无力、麻木不仁，心悸气短，面色萎黄，形体消瘦;气虚则自汗，身倦神疲乏力;血虚则唇甲色淡，头昏眼花;气血亏虚，肌肤失养，故见皮肤感觉异常;舌淡苔薄白，脉沉细无力，均为气血亏虚之象。

治法：益气养血，活血通络。

方药：八珍汤（《正体类要》）合三痹汤（《妇人大全良方》）加减。方用党参、黄芪、当归、白芍、熟地黄、甘草、续断、怀牛膝益气养血，滋补肝肾;丹参、川芎、独活、细辛活血通络，祛风散寒。诸药同用，能起益气养血、活血通络之作用。若肢体偏瘫者，用补阳还五汤（《医林改错》）加味;胃纳差者，加神曲、麦芽、鸡内金、焦山楂;肢体发凉者，加附子、桂枝、葫芦巴、巴戟天;瘀血重者，加三棱、莪术、水蛭、地龙、土鳖虫。

若肌痹，皮肤不通，表实里虚，外不得曳，腰脚疼痛，宜独活散（《太平圣惠方》）。

3.3 痰瘀候 气虚痰瘀证：四肢肌肉无力、酸痛顽麻，气短乏力，肌肤瘀斑;头晕头重，胸闷脘痞，泛吐痰涎，或吞咽障碍，或肌肉萎缩，麻木不仁，或皮肤感觉异，皮色黯滞或见痰核硬结;舌胖大有齿痕，舌淡有瘀斑，苔白或腻，脉细弱，或滑或涩。以四肢肌肉无力、酸痛顽麻，气短乏力，肌肤瘀斑为本证辨证要点。

分析：气虚肌肉失养，加之痰瘀痹阻经络，故见四肢肌肉无力、酸痛顽麻;气虚则见气短乏力，肌肉萎缩，麻木不仁，或皮肤感觉异;痰阻清阳，故见头晕头重;痰湿壅盛，则泛吐痰涎，胸闷脘痞，或吞咽障碍;痰瘀阻滞肌肤，故见肌肤瘀斑，皮色黯滞或见痰核硬结;舌淡有瘀斑，苔白或腻，脉细弱，均为气虚痰瘀之象。

治法：益气活血，化痰通络。

方药：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）合控涎散（《证治准绳》）加减。方中黄芪、人参、白术益气健脾;陈皮、苍术理气燥湿化痰;当归、川芎、桃仁活血通络;升麻、柴胡使清气上达清窍;威灵仙、炒栀子清热通;肉桂温经通络。全方共奏益气活血、化痰通络之功。若阳虚明显者，加附子。

4 病案举例

患者，女，45岁，1991年4月6日初诊。以四肢重困憋胀疼痛，抬举无力7年，上眼睑紫红水肿性斑4年为主诉。患者7年前出现四肢肌肉憋胀疼痛，病情呈持续性波浪式进展，近半年尤甚，久治枉效。时症见：面部、四肢皮肤轻度水肿，按之即起;上眼睑紫红斑，眼眶周围水肿;肢体抬举无力，梳头困难，步态蹒跚。舌淡胖，苔腻微黄，脉弦滑。肌电图提示为肌源性疾病。未发现癌肿，血中未找到狼疮细胞。西医诊断：皮肌炎。中医诊断：肌痹（湿滞肌肤证）。治宜理气除湿，活血通络。处方：茯苓30 g、柴胡6 g、苍术15 g、萆薢15 g、木瓜15 g、丹参15 g、青皮12 g、陈皮12 g、香附12 g、桔梗6 g、防己12 g、地龙12 g。6剂，水煎服。

1991年4月13日二诊，患者诉身感轻松，胀痛减轻。守上方继服20剂。

1991年5月7日三诊，患者诉身沉困憋胀痛消失，下肢已不水肿，眼睑红斑若无。肌电图复查示皮肌炎恢复期，稍加减再服10剂以巩固疗效。

1992年10月20日追访，病未再发作。

按语：本案属肌痹，为邪实候湿滞肌肤证，邪实以湿邪为主，兼有气滞血瘀，故治疗以除湿理气为主，兼活血通络，方药以娄多峰的理气除湿汤为主加减。方中茯苓渗湿健脾，配伍苍术、萆薢、木瓜以祛湿邪;柴胡疏肝理气，配伍青皮、陈皮、香附行气除湿;丹参、地龙活血化瘀通络;茯苓、木瓜、苍术又可利湿健脾，以防治脾虚。本方以理气除湿为主以祛邪（湿邪），辅以活血通络以化瘀（瘀、郁），同时兼顾补虚（脾虚）。根据虚邪瘀病因病机制定本方，药症相符，坚持长期用药，故而获效。

5 肌痹的预防与护理

预防感冒，注意潮湿，避免汗出当风;畅情志，勿生气;积极治疗，防止传变;病后宜进行功能锻炼，增强体力，渐使肌肉丰满;加强营养，饮食有节，咸淡适宜[8]。

6 结 语

肌痹是按五体组织分类的痹病，为五体痹之一。其病位主要在肌肉，可涉及皮肤、筋脉、关节，与脾（胃）、肺等脏腑关系密切。其病因多为外邪痹阻肌腠脉络、脾胃虚弱、气虚亏虚和痰阻血瘀，总不外“虚邪瘀”三类。肌腠脉络痹阻，肌肉失养是肌痹的基本病机。本病有虚实之分，实多为湿、寒、热、毒和痰瘀等，虚多为脾胃气血亏虚。病久易为虚实夹杂之证。治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，邪实候治宜祛邪通络，痰瘀候治宜化瘀祛痰，正虚候治宜健脾和胃、补益气血。本病初期多以祛邪为主;中后期或扶正或化瘀，或扶正祛邪兼顾。因此，肌痹应当准确辨证，对症用药，积极治疗，必要时中西医相结合，尽快控制病情，提高患者生活质量。

参考文献

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[8] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：315-316.

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收稿日期：2020-03-25;修回日期：2020-04-18