采用外固定支架临时撑开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端C2、C3型骨折的疗效

陈孝均 贺智榆 安贵生 黄强

桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折类型之一，其约占急诊骨折患者的1/6，约占全身骨折的15%，约27%为关节内骨折[1-2]，在AO分型中C型骨折是损伤最为严重的，其中C2型为桡骨远端关节面简单骨折伴干骺端粉碎性骨折，C3型为桡骨远端关节面及干骺端均为粉碎性骨折。在桡骨远端C2、C3型骨折中，因桡骨干骺端为松质骨，骨折粉碎后绝大部分存在骨质缺损，所以在切开复位时维持桡骨长度较其他类型骨折困难。桡骨短缩会导致腕关节变形、畸形愈合、腕关节的长期疼痛与强直，给患者带来痛苦[3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下推荐新鲜桡骨远端骨折使用单枚掌侧锁定钢板内固定，对存在严重软组织损伤的患者，可在早期行外支架临时固定恢复软组织张力及桡骨长度、纠正脱位[4]。对于桡骨远端C2、C3型骨折，术中如何维持复位并顺利地将钢板内固定是个棘手的问题[5]。本研究采用跨腕关节外固定支架反向牵引临时撑开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端C2、C3型骨折，术后疗效满意。

资料与方法

一、资料

回顾性研究2017年3月至2019年2月西南医科大学附属中医医院骨科采用跨腕关节外固定支架反向牵引临时撑开复位掌侧锁定钢板内固定治疗的55例患者，男31例，女24例；年龄25～79(48.9±11.5)岁。致伤原因：摔伤22例，高坠伤13例，车祸伤9例，重物砸伤7例，机器损伤4例。所有患者术前常规行患侧腕关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建，按照AO分型：C2型21例，C3型34例。受伤至手术时间2～7 d。

二、方法

1.手术：患者平卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉。麻醉生效后，上臂近端结扎止血带，患肢外展置于侧旁手术桌上，术区消毒铺巾。在第2掌骨中段桡侧进针点处切开0.5 cm切口，将皮下组织钝性分离达骨膜，用钻头套筒保护皮肤，在冠状面水平由桡侧向尺侧垂直掌骨干钻孔，拧入第1枚Schanz骨针。同样，在桡骨中下1/3处的桡侧进针点处切开0.5 cm切口，将皮下组织钝性分离，沿肌(肌腱)间隙进入达骨膜，保护皮肤，在冠状面水平由桡侧向尺侧垂直桡骨干钻孔，拧入第2枚Schanz骨针。松开所有固定螺母，安装单边跨腕关节外固定支架。一助抓住患者拇指、食指及第2掌骨的Schanz骨针。二助屈曲患者肘关节做对抗，沿前臂纵行牵拉。术者在C型臂X线机监视下手法复位，恢复桡骨长度、掌倾角及尺偏角后，锁紧螺母将腕关节固定于掌屈尺偏位。翻转前臂，腕部掌侧采用桡侧腕屈肌入路，切开皮肤、皮下、深筋膜，桡动脉与桡侧腕屈肌之间进入。于旋前方肌桡侧切开，保留止点，向尺侧掀起，暴露桡骨远端骨折处。探查断端骨折线、骨折块移位情况及关节面受累程度。清除断端血凝块，撬拨复位后以多枚1.2 mm及1.5 mm克氏针临时固定。若C型臂X线机透视见桡骨远端背侧关节面仍未平整或塌陷，则背侧小切口暴露折端直视下撬拨压缩骨折块。复位背侧关节面，并于骨缺损处植骨填塞，复位背侧骨折块后以克氏针临时固定[6]。C型臂X线机透视确认桡骨远端长度、掌倾角、尺偏角及旋转畸形恢复情况，确认骨折复位满意、关节面平整后，掌侧放置锁定钢板，钻孔、并拧入螺钉固定。C型臂X线机透视确认骨折复位满意，钢板螺钉位置及长度合适后，松开外固定支架螺母，活动腕关节检查钢板内固定的可靠性。确认骨折固定稳定后，拆除外架，冲洗后逐层缝合关闭切口。无菌敷料包扎，松止血带，观察手指血液循环良好。

2.术后处理：术后鼓励患者在清醒的前提下早期下床活动。在多模式镇痛条件下即刻指导患者积极主被动掌指关节、指间关节屈伸活动，用力重复做握拳、张开动作[4]。术后第2天加做腕关节、肘关节主被动屈伸功能锻炼。术后第7天加做腕关节及前臂旋转功能锻炼。

3.随访计划及评价指标：于术后第2天，1、2、3、6、9、12、18、24个月定期进行X线片检查，测量桡骨高度、掌倾角及尺偏角[7]；采用患者腕关节功能评级(patient-rated wrist evaluation，PRWE)从疼痛程度和功能障碍两方面来评价患者的腕关节功能[8]。

结 果

全部患者均获得9～36(15.8±5.3)个月的随访。骨折愈合时间为6～18(8.5±1.3)个月,未出现内固定松动、肌腱断裂及神经损伤等并发症。末次随访时的X线片评估患者桡骨高度、掌倾角、尺偏角、关节面平整度恢复情况，优29例，良22例，可4例，优良率92.7%。末次随访时根据PRWE评分评定疗效：优35例，良12例，可6例，差2例，优良率为85.5%。在6例可的患者中，3例因创伤性关节炎致腕关节轻度疼痛，3例因合并下尺桡关节脱位三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤存在不同程度的旋后功能受限及腕尺侧疼痛。在2例差的患者中，1例老年骨松患者因腕关节僵硬屈伸旋转功能明显受限，1例因创伤后骨萎缩存在顽固性疼痛。典型病例见图1。

讨 论

1.外固定支架反向牵引临时撑开复位的原理：对于桡骨远端的C2、C3型骨折，因干骺端及关节面粉碎，骨碎块较小且干骺端有不同程度的骨质缺损。传统的手法即使骨折复位成功，但石膏托或小夹板也很难维持有效的固定，容易出现短缩和桡偏移位[9]。在传统的切开复位内固定过程中，由于前臂肌肉的牵拉容易导致术中恢复桡骨长度、掌倾角、尺偏角和关节面的平整难度较大[10]。外固定装置在对抗肌肉牵拉的变形应力方面有重要的作用[11]。在切开复位内固定之前，闭合复位使用跨腕关节外固定支架进行持续反向牵引并临时固定[12]，是利用“韧带牵拉-复位”的原理对粉碎性骨折进行复位和固定[13]，即通过外固定支架反向牵引的力量对抗前臂肌肉收缩引起的骨折移位，骨折周围韧带和骨膜被拉紧后共同作用使桡骨远端骨折块随韧带的牵张及骨膜的紧张而靠拢，从而达到骨折复位。同时外固定支架临时固定恢复桡骨长度后可以保持腕部周围肌腱及韧带一定的张力起到软组织夹板的作用，使骨折远近端连成一整体[14]。

图1 患者，男，43岁，摔伤6 d，诊断左侧桡骨远端C3型骨折 A,B 术前尺桡骨远端正、侧位X线片 C,D 术前CT横断层和三维重建 E 术中切口 F,G 术中正、侧位X线透视影像 H,I 术后第2天复查尺桡骨远端正、侧位X线片 J 术后1个月复查切口 K,L 末次随访腕关节功能恢复情况

2.外固定支架反向牵引临时撑开复位的优点：首先，C2、C3型桡骨远端骨折因干骺端压缩、骨折端移位明显，常导致腕部血管神经的解剖位置异常。直接切开时，需花大量时间去保护重要的血管神经才能显露骨折端。因此，软组织的剥离较多，位置异常的腕部结构增加了术中医源性损伤的风险。使用外固定支架牵引复位后，骨折大部分已复位满意，切开时腕部的组织结构清晰，降低了术中医源性损伤的风险[15]。其次，如果先行掌侧入路，经过切开剥离后掌侧骨折块因失去软组织的牵张力而丧失辅助骨折复位的作用，骨折片的相对关系更加紊乱，外固定支架临时撑开后对骨折块的复位相对困难[16]。外固定支架临时固定后再行掌侧切开钢板内固定，因桡骨长度、掌倾角、尺偏角均已恢复，可以在无应力条件下对桡骨远端关节面进行解剖复位；只需简单操作即可使骨折复位满意，节省了骨折复位的时间[17]。再次，外支架临时撑开固定可以根据术中需要随时调整外支架的牵引力量和角度，减轻助手对抗牵引的负担，使术中操作更加简单快捷[18]。此外，术中使用外固定支架作为临时辅助使用,不增加患者额外的经济负担[19]。最后，掌侧锁定钢板钉板一体的锁定结构及角稳定性能在骨折愈合过程中提供“内支架”的作用[20-22]，使骨折块的固定十分稳定，允许腕部早期功能锻炼，避免了外支架针道感染、腕关节僵硬等并发症[23-24]。

3.使用外固定支架的要点：第1枚Schanz骨针约在第2掌骨中段。第2枚Schanz骨针约在桡骨中下1/3处。该工作长度有利于外支架连接杆的伸缩控制，且桡骨Schanz骨针不影响钢板螺钉内固定的置入。Schanz骨针的大概定位还有利于手术经验在交流传播中有更直接的具体定位。本研究采用掌骨和桡骨各1枚Schanz骨针连接外架进行反向牵引临时撑开固定，可以达到维持桡骨长度的手术要求，因此，没有采用经典的掌骨和桡骨各2枚Schanz骨针的置钉技术[25]，减少了创伤，节约了手术时间。但要求两枚Schanz骨针均双皮质固定增加外支架稳定性，预防医源性骨折。两枚Schanz骨针均在掌骨和桡骨的冠状面水平由桡侧向尺侧垂直骨干钻孔，与经典的跨腕关节外固定支架置钉偏桡背侧不同[26]，是为了将外固定支架置于前臂桡侧，有利于掌侧入路时腕背侧能在手术桌上放平，方便手术操作。连接杆的球形接头可以多角度旋转，可以实现桡骨远端掌倾角及尺偏角的恢复和固定[27]。

4.外固定支架临时撑开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端C2、C3型骨折的临床意义：首先，在C型臂X线机透视下借助外固定支架反向牵引，先手法闭合复位恢复桡骨长度、掌倾角和尺偏角后临时撑开固定，利用“韧带牵拉-复位”的原理使骨折大部分达到满意的复位；再行掌侧入路锁定钢板置入，可最大程度地减少掌侧入路时的医源性创伤。其次，因外支架持续的机械牵张力量对抗了软组织的张力，不但减轻了助手持续对抗牵引的负担，还有利于术者在无张力条件下对骨折块进行解剖复位和钢板内固定，使得术中操作更加简单快捷。再次，外支架作为一种复位工具，可以反复消毒使用，不增加患者额外的经济负担。最后，掌侧锁定钢板能够提供足够的稳定性，允许腕部早期进行功能锻炼，避免了外支架的针道感染、腕关节僵硬等并发症的发生。

综上所述，外固定支架临时撑开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端C2、C3型骨折综合利用了外固定支架和掌侧锁定钢板内固定的优势，用最小的创伤获得了满意的效果，符合ERAS理念，是一种行之有效的治疗手段，值得临床推广应用。