智能调节背景剂量患者自控静脉镇痛对髋关节置换术后镇痛效果的影响

周扬, 吴友平, 贾济, 邵伟栋, 徐波

(南部战区总医院麻醉科/全军临床麻醉中心, 广东 广州 510010)

随着社会经济的发展, 老龄化现象逐步显现, 髋关节置换手术量逐年增加。 而术后疼痛应激会延长下床活动时间, 引起下肢深静脉血栓、 肺部感染等并发症, 影响患者康复。 患者自控静脉镇痛 (PCIA)是目前术后镇痛常用的有效方法。 而不同患者、 术后不同时间、 静息或运动状态的疼痛强度不尽相同, 统一的背景剂量无法实现相应的镇痛强度, 术后镇痛不足和恶心呕吐等并发症会共同出现。 谢创波等[1]研究发现, 无背景剂量的患者自控镇痛并不能有效减少腔镜结直肠手术患者的镇痛并发症, 而镇痛不足的发生率、 患者自控按压次数均有明显上升, 影响镇痛的舒适度和满意度。 已有研究[2-4]发现, 地佐辛复合氟比洛芬酯对髋关节术后镇痛效果好, 与传统方式相比不良反应发生率更低。 因此, 本研究将评价应用地佐辛复合氟比洛芬酯智能调节背景剂量与恒定背景剂量PCIA对髋关节置换术后镇痛效果的影响, 为临床探索更有效的智能给药模式提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经南部战区总医院伦理委员会批准, 所有患者签署书面知情同意书。 回顾性分析2016-01/2019-12期间我院髋关节置换手术术后镇痛患者 80例。 根据是否使用智能调节背景剂量镇痛泵将患者分为智能调节背景剂量组(IB组,n=40)和恒定背景剂量组(CB组,n=40), 性别不限, 年龄18～65岁, BMI 18～30 kg/m2, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 使用地佐辛联合氟比洛芬酯静脉镇痛。 排除标准: 采用全身麻醉; 合并其他部位手术; 患精神疾病或严重系统性疾病; 肝功能异常; 阿片类药物滥用史; 慢性疼痛患者和(或)长期服用镇痛药物; 术后48 h发生2次手术; 术后入重症监护病房(ICU)。

1.2 麻醉方法

常规术前访视与宣教。 术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg, 苯巴比妥钠0.1 g。 入手术室后常规监测心率(HR)、 血压(BP)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)和心电图(ECG)。 采用腰硬联合麻醉, 患侧取侧卧位, 患侧在下, 曲髋曲膝, 常规消毒, 铺巾, 选择L2-3间隙(若穿刺不顺利可改为L3-4间隙)行硬膜外腔穿刺, 成功后置入腰麻针, 缓慢注入0.75%布比卡因 2 mL+10%葡萄糖注射1 mL混合液2 mL, 注射完成退出腰麻针, 向头侧置入硬膜外导管3～4 cm, 退出硬膜外针, 妥善固定硬导管。 术中视情况追加硬膜外局麻药(1%利多卡因5～10 mL)。 若基础血压下降>20%给予麻黄碱 15 mg并加快输液速度; 若HR<60次/min给予阿托品0.25 mg。 手术结束前30 min静脉注射地佐辛注射液 (扬子江药业, 批号: 16021321) 0.1 mg/kg, 氟比洛芬酯注射液 (北京泰德制药, 批号: 2E257K) 1 mg/kg, 帕洛诺司琼注射液0.25 mg, 连接无线镇痛泵(江苏人先医疗, 批号: 16032001), 待手术结束送返病房。

1.3 术后镇痛方法

两组镇痛泵配方均为地佐辛0.6～0.7 mg/kg+氟比洛芬酯2～3 mg/kg+生理盐水至120 mL[5]。 CB组: 背景剂量2 mL/h, Bolus 2 mL/次, 锁定时间 15 min, 极限量 16 mL/h。 IB组: 背景剂量2 mL/h, Bolus 2 mL/次, 锁定时间15 min, 极限量 16 mL/h。 背景剂量智能调节规则: (1)3 h内无患者自控镇痛(PCA)按压, 持续量下调(持续量≥1.5 mL: 下调10%, 持续量<1.5 mL: 下调0.1 mL); (2)3 h内PCA按压超过5次, 持续量上调(持续量≥1.5 mL: 上调10%, 持续量<1.5 mL: 上调0.1 mL); (3)持续量最小0.1 mL, 最大不超过初始设置值; (4)3 h内PCA有按压但不超过5次, 维持不变。 术后若有严重恶心呕吐, 给予静注帕洛诺司琼注射液0.25 mg止吐。 若PCIA过程中发生镇痛不足时, 给予3～5 mg 地佐辛静注补救镇痛。

1.4 观察指标

记录镇痛4、 8、 24、 48 h时静息和活动时疼痛数字评分法(NRS)评分(0分表示无痛, 10分表示最剧烈的疼痛)、 Ramsay镇静评分(1～6分; <2分为镇静不足, 2～4分为镇静满意, >4分为过度镇静), 镇痛开始后24 h和48 h镇痛泵有效按压次数、 总按压次数和药物累积消耗量。 观察镇痛开始后 48 h内有无头晕、 恶心呕吐、 呼吸抑制、 低血压、 皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应, 以及补救药物使用情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者性别、 年龄、 BMI、 手术时间、 麻醉时间等比较, 差异均无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者术后疼痛及镇静情况比较

与CB组相比, 镇痛后4 h和8 h IB组NRS评分差异无统计学意义(P>0.05); 镇痛后24 h和48 h静息NRS评分和活动NRS评分均显著升高(P<0.05); 镇痛后24 h和48 h时, IB组Ramsay镇静评分显著降低(P<0.05, 表2)。

表2 两组患者术后不同时点静息和活动NRS评分和 Ramsay镇静评分的比较

2.3 两组患者术后24 h和48 h PCA按压次数和镇痛药物累积消耗量比较

与CB组相比, IB组镇痛后24 h和48 h有效按压次数和总按压次数显著升高(P<0.05); IB组镇痛后24 h和48 h 镇痛药物累积消耗量显著降低 (P<0.05, 表3)。

表3 两组患者术后24 h和48 h PCA按压次数和镇痛药物累积消耗量 (n=40,

2.4 镇痛不足与镇痛并发症发生情况比较

术后IB组镇痛补救与CB组比较, 差异无统计学意义(P>0.05); 术后恶心呕吐IB组与CB组比较, 组间有统计学意义(P<0.05, 表4)。

表4 两组患者镇痛不足与镇痛并发症 [n=40, n(%)]

2.5 两组患者术后镇痛总体满意度比较

与CB组相比, IB组镇痛后总体满意度无统计学意义(P>0.05, 表5)。

表5 术后镇痛总体满意度

3 讨论

PCIA在术后镇痛中应用相当广泛, 曹汉忠等[6]对广东12家医院术后镇痛进行调查发现, 静脉镇痛比例达到60%以上。 PCIA由于其安全、 管理方便更多的被麻醉医生采用, 但由于个体差异和疼痛强度的时间变化, 使用恒定的镇痛背景剂量可造成术后镇痛不足和不良反应的高发, PCA按压可缓解部分镇痛不足, 但仍有一部分患者需要补救镇痛或追加止吐药物。 以往研究[4-5]及专家共识[7]指出, 阿片类药物复合非甾体药物的多模式镇痛有更好的镇痛效果且能降低并发症的发生率, 地佐辛0.6～0.7 mg/kg复合氟比洛芬酯2～3 mg/kg的镇痛方案是值得推荐的方法之一。 王浩然等[8]根据智能化无线镇痛系统数据库中的已有数据进行研究, 制定了一套背景剂量的智能调节方案, 根据患者的按压次数智能调节镇痛的背景剂量, 期望降低恒定背景剂量的镇痛不足和不良反应的发生, 提高患者的镇痛满意度。

本研究结果显示, 镇痛开始后4 h和8 h, CB组和IB组静息和活动时NRS评分无明显差异, Ramsay评分也无差异, 按压次数少。 由于麻醉方式均采用腰硬联合麻醉[9-10], 神经阻滞作用并未完全消失, 并且手术结束前30 min使用镇痛负荷量, 以快速达到合适的血药浓度, 因此, 镇痛开始8 h内2组的镇痛效果满意并无统计学意义。 而镇痛后24 h和48 h, 相比CB组, IB组静息和活动时NRS评分明显升高, Ramsay评分降低, 有效按压次数和总按压次数显著升高, 镇痛药物累计消耗量显著降低。 镇痛开始 24 h后, 神经阻滞作用几乎完全消失, 镇痛作用主要依靠PCIA。 分析发现, IB组镇痛开始24 h后背景剂量已接近或低于1 mL/h, 患者可通过自控按压进行镇痛, 但仍有3例无法达到满意效果, 给予补救镇痛, 提示可能通过按压并不能快速提高镇痛药物的血药浓度, 且3 h按压次数超过5次才能上调0.1 mL的背景剂量, 对于爆发痛并不能有效控制, 但大部分患者可通过自控按压缓解疼痛。 两组的镇痛不良反应均低于报道[11], 恶心呕吐的发生率IB组总体较CB组降低。 由于采用阿片类与非甾体类联合用药, 降低了地佐辛的用量, 2组恶心呕吐发生率较以往报道的平均水平低, IB组由于更低的背景剂量发生率更低。 患者满意度IB组较CB组无统计学意义。 镇痛开始后24 h, IB组普遍背景剂量较低, 患者疼痛评分有所上升, 患者需多次主动按压以达到满意的镇痛效果, 可能影响了整体的满意度。 CB组虽然恶心呕吐的发生率较高, 但镇痛效果比较理想, 因此2组满意度并无统计学意义。

本研究选取了资料较易采集的地佐辛复合氟比洛芬酯术后镇痛的病例进行分析, 并不能反应其他药物或组合是否会有类似的结果, 有一定的局限性。

另外, 所使用的江苏人先智能化镇痛泵, 其背景剂量智能调节方案并不是最优化的参数, 镇痛开始 24 h 后背景剂量普遍较低, 而再次按压后并不能快速提高血药浓度, 因此对镇痛效果产生了一定的影响。 后期可以改良上调背景剂量的策略, 在上调背景剂量的同时系统给予一定剂量的负荷量, 以达到快速提高血药浓度, 为逐渐实现真正的智能化镇痛积累更多的经验和数据。

综上所述, 地佐辛复合氟比洛芬酯用于单侧髋关节置换患者自控静脉镇痛时, 智能调节背景剂量相比恒定背景剂量镇痛效果相当, 但不良反应更低, 有更好的应用前景。