中医药治疗新型冠状病毒肺炎病例分析及思考

仕 丽，王 檀*，方雅堃，李晓红

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春市传染病医院，长春 130123）

2019 年12 月以来，全国各省市出现了新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）病例，长春中医药大学防治新冠肺炎专家组组长王檀教授及其团队，根据吉林省地域特点，在对前期工作进行分析、研判、总结的基础上，制定了《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案》（以下简称《方案》）。该方案与国家卫生健康委员会2020 年3 月4 日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]在疫毒致病、治疗原则与分期论治上具有较高的一致性。《方案》中强调，肺脾气虚、寒湿偏盛的“状态”为发病基础，病机特点为“寒、湿、瘀、虚、痹”，气化“顿滞”为疾病变化的关键，辨证分型与遣方用药均体现了吉林省地域特点以及三因制宜的治疗思想，若正不胜邪，病情进展可进入危候。现将其中2 则病例进行分析，探讨中医药在新冠肺炎治疗中的优势。

1 病例介绍

病例1：患者，男，48 岁，系密切接触确诊患者，因“发热，咳嗽10 d”于2 月3 日进行新型冠状病毒核酸检测，结果呈阳性，收入九台区人民医院治疗。入院体格检查：体温37.6 ℃，心率每分钟90 次，呼吸每分钟20 次，血压120/75 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧饱和度96%。血常规：淋巴细胞计数0.77×109/L；C 反应蛋白67.00 mg/L。血生化：乳酸脱氢酶320 IU/L；降钙素原测定0.13 ng/mL；血沉34 mm/h。肺部CT（2020 年2 月5 日）示：双肺散在多发磨玻璃样高密度影，边缘模糊，以肺外带分布明显（见图1）。影像学诊断：双肺病毒性肺炎。西医诊断：新型冠状病毒肺炎，普通型。入院后予吸氧、喜炎平注射液、左氧氟沙星注射液治疗。

图1 2020 年2 月5 日肺部CT（病例1 ）

2020 年2 月5 日中医首诊，症见：发热，咳嗽，咯痰，痰黏，色白，胸闷，多汗，口干不欲饮，面色潮红，舌红，苔黄腻，纳寐可，二便正常。中医诊断：湿瘟（伤肺期，中期）；证型：气阴两伤，热毒痹肺；治法：益气养阴，解毒除疫。方药组成：生黄芪30 g，当归15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，黄芩15 g，黄连10 g，黄柏15 g，芦根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜仁10 g，浙贝母15 g，知母10 g，赤芍30 g，苍术30 g，5 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

患者用药1 d 后，无发热，咳嗽缓解，咯痰减少，胸闷症状明显改善。

2020 年2 月10 日中医二诊，症见：无发热，咳嗽较前减轻，晨起偶有白痰，无胸闷，面色淡红，舌红苔薄黄，纳寐可，二便正常。复查肺部CT（2020年2 月9 日）示：病灶较前明显吸收（见图2）。西医方面：予间断低流量吸氧，停喜炎平注射液和左氧氟沙星注射液。中医辨证同前，处方：首诊处方基础上加茯苓30 g，竹茹15 g，7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

服药期间，体温正常，症状逐渐消失，状态明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，经连续3 次新冠病毒核酸检测，结果均为阴性（2月10日，2月11日，2 月13 日），符合解除隔离和出院标准，患者于2 月13 日出院。

病例分析：该患首诊时发热，咳嗽，咯痰，痰黏，色白，胸闷，多汗，口干不欲饮，面色潮红，舌红，苔黄腻，为疫毒欲解未解，结合症状，辨证为气阴两伤，热毒痹肺，方以当归六黄汤合苇茎汤加减。二诊时，无发热，咳嗽较前减轻，面色淡红，舌红，苔薄黄，热毒渐退但仍有热象，故在前方基础上加茯苓以健脾渗湿，恢复中焦运化功能，加竹茹以泻心火。疫毒挟痰饮，肌腠不解，郁热内生化火，火毒伤络，同时火邪耗气伤阴。此时予益气养阴、解毒除疫之法可清除体内郁热，益气托毒外出。

图2 2020 年2 月9 日肺部CT（病例1）

病例2：患者，男，45 岁，为病例1 的密切接触者，经医学筛查，于2 月4 日新型冠状病毒核酸检测，结果阳性，收入九台区人民医院治疗。患者无明显临床症状，体格检查：体温36.7 ℃，心率每分钟80 次，呼吸每分钟20 次，血压125/70 mm Hg，血氧饱和度98%。入院后血常规、生化、凝血常规、CRP 结果均未见异常。肺部CT（2020 年2 月5 日）示：右肺中叶，右肺下叶外基底段可见磨玻璃样结节影。西医诊断：新型冠状病毒肺炎，普通型。予盐酸阿比多尔片口服。

图3 2020 年2 月5 日肺部CT（病例2）

2020 年2 月5 日中医首诊，症见：无发热、咳嗽、乏力及胸闷等症，仅面色萎黄，舌体胖大，边有齿痕，舌紫暗，苔白厚腻。中医诊断：湿瘟（伤肺期，初期）；证型：疫毒寒湿痹肺；治法：温肺化湿，除痹通络。方药组成：生麻黄10 g，白芍15 g，桂枝15 g，细辛3 g，姜半夏7 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，桃仁10 g，没药10 g，豨莶草30 g，威灵仙15 g，蜂房5 g，苍术30 g，厚朴15 g，生石膏（先煎）30 g，5 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

2020 年2 月10 日中医二诊，症见：患者无临床表现，见面色淡白，舌体边有齿痕，舌紫，苔白厚。复查肺部CT（2020 年2 月9 日）示：右肺各叶，左肺下叶外基底段均可见磨玻璃样结节影，边界欠清，可见晕症，部分病灶内血管增粗（见图4）。因患者为新冠肺炎确诊病例，经治疗后肺部CT 改善不明显，转入长春市传染病医院继续治疗。西医治疗：停盐酸阿比多尔片，予α2b 干扰素雾化吸入继续治疗。中医辨证同前，首诊处方中去生石膏，将生麻黄10 g 改为炙麻黄10 g，7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

图4 2020 年2 月9 日肺部CT（病例2）

2020 年2 月18 日中医三诊，症见：患者无临床表现，见面色淡黄，舌体边有齿痕，舌淡紫，尖红，苔黄白。复查肺部CT（2020 年2 月16 日）示：病灶较前明显吸收（图5）。西医方面：停干扰素，复查新冠病毒核酸（咽拭子）检测。中医诊断：湿瘟（伤肺期，重症期）；证型：脾肾虚冷，疫毒化火；治法：温补脾肾，解毒散结。方药组成：人参10 g，熟附子（先煎）7 g，干姜20 g，炒白术30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，败酱草30 g，芦根50 g，桃仁10 g，冬瓜仁20 g，赤芍30 g，7 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

入院治疗19 d 后，患者肺部影像学显示炎症明显吸收，经连续3次呼吸道病原核酸检测，结果呈阴性（2月19 日，2 月20 日，2 月21 日），符合解除隔离和出院标准，患者于2 月22 日出院。

图5 2020 年2 月16 日肺部CT（病例2）

病例分析：该患病程中无临床相关症状，面色偏黄，舌体胖大且边有齿痕，体内寒湿极盛，舌质紫暗，瘀象明显。故辨为疫毒寒湿痹肺，方以小青龙汤加减。二诊时，面色淡白，舌体边有齿痕，舌紫，苔白厚，寒瘀尚存，故沿用上方之法。肺为饮邪所困，疫毒犯肺导致血中津液因拒邪外泄。肺气重困，不得主气，浊不出，清不入，浊气内盛则伤肺，肺失宣降，水液输布不利久而损伤脾肾。因寒湿之邪凝滞，使用温肺化湿、除痹通络之法意在驱散体内寒邪，同时兼有祛瘀通络之效。三诊时面色淡黄，舌淡紫，尖红，苔黄白，寒瘀缓解，略有热象，故辨为脾肾虚冷，疫毒化火，方以附子理中汤合薏苡附子败酱散加苇茎汤加减，温补同时兼可祛火解毒。

2 讨论

2 例病例在临床治疗中均采用中西医结合的治疗方法。病例1 可认定为单纯中药治疗患者，因左氧氟沙星为抗菌药物，不具有抗病毒作用。病例2 为中西结合治疗患者，由于此次新型冠状病毒是首次出现，目前临床尚无针对该病毒的特异性药物[2]。阿比多尔为广谱抗病毒药，在防治流感和其他急性呼吸道感染性疾病中，具有直接抑制病毒、诱导干扰素生成及免疫调节的作用，安全性好，药物不良反应少且不易耐药[3]。但在此病例中，未能显现抗病毒效果，针对新冠病毒肺炎的临床疗效还需经过大量的临床试验才能得出结论。在症状改善上：针对普通型新冠肺炎患者，症状较重的病例1 采用以中医治疗为主的治疗方案，能在较短的时间内明显改善患者症状，加快病变部位的炎症吸收，缩短住院时间，提示中药对退热，止咳，改善患者胸闷等症状有明显的优势。针对缺乏临床症状者，临床表现与影像学表现不一致，西医需关注影像学表现来判断疾病进展，中医可通过望诊（面、舌）评估患者“寒湿”状态，判断疾病的发展进程，如病例2 初诊舌紫暗，提示“寒湿瘀虚”并存，为疫毒易侵袭并传变至危重症之候，中医通过望诊辨证施药，用药12 d 后，舌紫暗渐变到淡紫，舌苔由白厚腻到黄白相间，舌体由胖大到正常，提示寒、湿、瘀象缓解，病情向愈。出院时舌质仍见淡紫，提示该患应注意愈后防复。在影像学表现上：病例1 未用西药抗病毒，中药治疗5 d 后影像学显示炎症吸收，提示中药具有抗病毒、抗炎作用，可促进肺内炎症的吸收。在核酸转阴及治疗时间上：病例1 临床症状明显，影像学表现较重，应用中药治疗5 d 后，新冠病毒核酸检测转阴，起效快，治愈时间短，总住院10 d。病例2 无临床症状，仅见面色、舌象改变，中医以辨体识病为主，予中药口服，西医予抗病毒药阿比多尔片，中西医结合治疗5 d，影像学改变不明显，停用阿比多尔片，继续服用中药治疗6 d（入院第13 天）后影像学显示炎症明显吸收，入院第16 天新冠病毒核酸检测转阴，总住院18 d。2 例病例诊疗过程见表1。

表1 2 例病例诊疗过程

2.1 中医望诊“寒湿”状态的评估在疾病诊疗中的意义 病例1 首诊时面色潮红，舌红，苔黄腻（图6）；二诊时面色淡红，舌红，苔薄黄（图7）。从面色、舌象上看，该患平素身体状况较好，无明显寒湿瘀滞征象。患者服中药5 d 后面色由潮红变淡红，舌象上舌红程度有所减轻，舌苔由黄腻转至薄黄。叶天士《温热论》曰：“深红者，较淡红而稍重，亦血热之象”“色淡而润，此色之上者也”，从望诊中的面色及舌象上可判断该患者虽体内仍有热邪，但较前明显缓解，可继续使用此法，直至热毒消退，然解毒之法必伤阳气，故后续以温阳补肺之法救肺气。病例2 首诊时面色萎黄，舌体胖大、边有齿痕，舌紫暗，苔白厚腻（图8）；二诊面色淡白，舌体边有齿痕，舌紫，苔白厚（图9）；三诊面色淡黄，舌体边有齿痕，舌淡紫，尖红，苔黄白（图10）。从面色及舌象上可判定该患者为典型“寒湿”状态，体内虚寒较重，瘀象明显，虽无症状但病情易进展，病程持续时间较长。此次疫病由寒湿裹挟戾气侵袭人体而发，故名为“湿瘟”。以寒湿伤阳为主线，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[4]。叶天士言：“湿胜则阳微也”，阳弱之人，寒湿较重，在祛除寒湿的同时，还需补益正气。患者面色从萎黄至淡白，寒湿“状态”明显，辨治中先拟截断疾病进展之势，故用温肺化湿之法，至三诊时患者面色已接近正常面色。从舌象看，二诊时患者舌质较前色淡，提示体内寒湿仍偏盛，瘀血痹阻减轻，效不更方，继续予温肺化湿、除痹通络之法，三诊时舌质紫暗逐渐减退，判定寒、湿、瘀在逐渐缓解。舌边齿痕明显，提示脾肾虚冷；舌尖红，提示化热征象，因此需及时转换治疗方案，温补的同时兼用解毒之法。《证治汇补》曰：“湿证之发，必夹寒夹热”。湿毒为原，随人而化，平素阳弱之人多湿从寒化而为寒湿；平素阳亢之人多湿从热化而为湿热[5]。由此可看出，中医通过望诊可追踪患者的疾病状态，对疾病病程的判定，病情的进展具有较为准确的评估。

图6 病例1 首诊舌象

图7 病例1 二诊舌象

图8 病例2 首诊舌象

图9 病例2 二诊舌象

图10 病例2 三诊舌象

2.2 中医疫毒与西医病毒诊治差异 中医认为，新型冠状病毒肺炎属中医“疫”“瘟疫”“疫毒”范畴。所谓“疫”，“无问老少强弱，触之者即病”，具有极强传染性。“毒”，一是指存在于自然界中具有生物活性的一类致病因子，包括细菌、病毒等病原微生物，传染性、致病力强；二是邪盛即为毒[6]。“瘟既曰毒”反映了寒、湿、热等病邪的致病力较强的特点。此次新冠肺炎具有明显的地域性、流行性、季节性、传染性、特异性等特点，其特异性不仅表现在因个体的差异，感受疫毒的程度存在差异，亦表现在病毒侵袭人体可因个体状态不同而出现化热、伤阴、火毒、痹结等不同转变。疫毒有强弱，禀赋有厚薄，体质有寒热，年龄有老少，故疾有浅深，虽感同一戾气，传变转归必有不同[2]。疫毒属于毒邪的范畴，具有毒烈性，容易损伤人体正气，而正气的盛衰决定疫毒的强盛，因此在疫病辨证治疗过程中，要注意个体差异性，扶助正气需贯彻治疗始终，以改善气化顿滞的“状态”；同时在选方用药时，要辨证施治，针对疾病特点施药，驱邪的同时注意不要伤体内阳气，保护人体正气[7]。西医认为，此次新冠肺炎疫情是因感染“新型冠状病毒”所致，西医学之“毒”，是指外源性化学物质在一定条件下损伤生物体的能力，西医治疗新冠肺炎目前临床推荐使用抗病毒药阿比多尔。体外细胞实验发现，阿比多尔可能具有抑制新冠肺炎的潜能[8]，此仅为实验数据，临床疗效还有待进一步验证。在临床中确实存在此类抗病毒药治疗新冠肺炎无效的情况，后续不良反应、毒副作用及可能带来的后遗影响也是值得关注的问题[9]。

在此次新冠肺炎救治中，中西医优势互补，协同起效，中医辨证论治，追溯疾病本源，治其本；西医结合相关理化检查予对症治疗，治其标。患者发病初期有发热、咳嗽等明显症状时，中医应及早介入，帮助改善患者发热、咳嗽症状，提高临床疗效[10]。西医呼吸支持、循环支持等治疗手段对恢复重症患者生命体征有较好效果。无论从中医角度的“疫毒”，还是西医的“病毒”“药毒”，都应临床辨证用药，做到中医、西医相互配合，以达疗效。

2.3 中医药救治新冠肺炎优势探讨 2 例病例的中医救治方案，依据王檀教授及其团队针对新冠肺炎制定的《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案》，王檀教授为吉林省防治新冠肺炎专家组长春地区组长，该方案的制定是基于对以往重大传染性疾病的认识和经验，根据疾病的起源与发病的情况，患者的症状、病程的特点及预后情况的认识，《方案》提出本病的病机特点为“寒、湿、瘀、虚、痹”，肺脾气虚、寒湿“状态”为其发病基础，气化“顿滞”为病传关键。针对临床典型新冠肺炎患者，在治疗方面提出分期论治，分层辨证。分期包括卫表期、伤肺期、恢复期。卫表期分为2 层：早期（疫毒外袭、寒湿内盛）；外感迁延期（邪郁肌腠，痰热郁肺）；伤肺期分为4 层：初期（疫毒寒湿痹肺）、中期（气阴两伤、热毒痹肺）、重症期（脾肾虚冷、疫毒化火）、危重症期（伤阴耗液，心阳浮动）；恢复期分为2 层：肺肾虚冷、肺络痹阻（后遗症肺纤维化）；气阴两伤，心神不宁。中医治疗新冠肺炎以救治肺气为基本原则，临证用药，清晰可循，对普通型患者疗效尤其显著。对于部分存在症状和影像表现分离的临床确诊患者，除核酸检测和肺部CT检查外，中医肺脾气虚、寒湿“状态”的评估，有助于判断病情趋势、病程及疗效。

西医认为重症患者多在发病1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，这是疾病转重的预警指标；中医认为，新冠肺炎辨证分期分型为中期（气阴两伤、热毒痹肺）为疾病转重的关键点。病例1 患者中医首诊即处于疾病转折的关键期——中期（气阴两伤、热毒痹肺），火毒伤络，或耗气伤阴，或挟疫毒痹肺，均可致气阴两伤，治以益气养阴、清肺解毒、化瘀消痈之法，方选当归六黄汤合苇茎汤加减，药证契合，疾病向愈。此外，病例1出现症状10 d，发热不退，病毒性肺炎表现，此时患者舌红，说明患者阳气升腾迅速，正可借势解毒除疫，但解毒之法有损伤正气之弊，如若不及时解除热毒，阳气损耗（脾胃），疫邪挟湿滞于肺络，化火成毒，转为重症；若心失于守护，君主势危，伤阴耗液，心神失养而躁动不宁可迅速进入危重症期。因此，对证治疗应权衡利弊，以助药力。

3 结语

中医原创思维模式是中医学认识自然生命现象，解决医疗实践问题的开拓性的、特有的、与众不同的、创造性的思维方式[9]。中医的原创思维模式是哲学与自然科学的统一，是在实践基础上的思维模式，其形式是确定的，但内容是不确定的[11]。尽管形式是确定的，但是在针对每个患者具体情况的时候选择又是不确定的，正是因为这种不确定性，才可以更好地进行辨证施治。中医学理论体系完整，这是在不断地实践中通过找寻其中的规律总结凝炼的，而这个规律既有共性又有特性，使得在一个新的疾病面前，能够找到相通的共性，抓住特异的规律性，在不断地传承中创新。“传承”是对中医理论体系核心内容的保留，“创新”是对中医理论体系中某一具体范畴内涵的改进[12]。面对此次新冠肺炎，中医在总结前人治“疫”方面经验的同时，又根据此次疫情具体情况对中医治疗方案进行不断地修订，不断地创新，由此推动了中医学的发展。因此，中医原创的思维模式在面对新的疫情面前具有重要的作用，是促进中医学健康发展的有利武器。