泪小管断裂吻合术后并发植入性上皮囊肿1例

侯林静，梁娜，李钰泓，马海鹏，郭立坤，黄帅

眼眶上皮植入性囊肿多由手术、外伤等原因引起，由皮肤、结膜和呼吸道上皮移位进入眼眶内部，具有分泌功能的上皮细胞继续分泌粘液所形成的囊肿，在临床偶有发生[1]。主要治疗手段为手术完整切除囊壁，避免残留囊肿再次形成囊肿[2]。但外伤性上皮植入性囊肿囊腔内多为液体组织，且囊壁多不规则，给完整切除带来挑战[3-5]。本例患者术中囊壁破裂囊液流出，采取注入红霉素眼膏填充囊腔的手段治疗，最终完整切除囊肿，现报道如下。

1 临床资料

图1 初诊时患者左眼眼表照片及眼眶CT图像。1A、1B左眼眼表照片。1A正面观可见肿物表面疤痕样改变，高出眼睑；1B肿物透光试验阳性；1C、1D左眼眼眶CT图像。1C眼眶轴位可见肿物位于眼球前方（红色箭头）；1D眼眶冠状位可见肿物位于眼球内下方（红色箭头），肿物CT值为6 HU

患者男性，50岁，农民。主因“左眼下睑肿物逐渐增大1个月”于2018年12月13日至邯郸市眼科医院就诊。既往史：3个月前曾因左眼睑外伤，行泪小管断裂吻合手术病史。患者1个月前发现左眼下睑内侧肿物逐渐增大，伴眼红，无眼痛、流泪及视力下降，就诊于当地医院，考虑“左眼眶内肿物”，建议转邯郸市第一医院。眼科检查：双眼视力1.0。右眼未见明显异常；左眼结膜囊可见椭圆形肿物，质软，大小约13 mm×20 mm，可轻度活动，透光试验阳性（图1A、1B），下眼睑被动向外扩张，中度外翻，结膜瘢痕样改变，角膜清，前房中深，瞳孔约2.5 mm，对光反射存在，眼底未见明显异常。眼眶CT：左眼球前下方肿物，囊性病变，CT值约6 HU（图1C、1D）。西医诊断：（1）左眼眶内肿物；（2）左眼泪小管断裂吻合术后。治疗：完善术前检查、手术方式评估，采用静/吸复合麻醉，麻醉成功后常规碘伏、酒精消毒，铺无菌洞巾，开睑器开睑。生理盐水冲洗结膜囊，探查左眼结膜瘢痕状愈合，结膜上皮可见“桥样”结构改变（图2A）。根据术前评估，从囊肿上方或下方弧形切开结膜组织，无齿镊轻轻加起肿物，采用直血管钳夹持纱布球钝性、环形分离，术中囊壁破裂，其内有透明液体流出，自原破裂口注入红霉素眼膏，维持囊肿形态，完整剥离囊性肿物（图2B），取出肿物，复位结膜组织，成形结膜囊。术后病理检查示上皮性囊肿（图3）。结合患者外伤手术病史及结膜呈“桥样”改变，诊断：左眼眶内植入性上皮囊肿。术后常规局部换药，术眼左氧氟沙星滴眼液点眼，每日4次；加替沙星眼用凝胶点眼，每晚1次。双眼视力1.0，手术切口愈合可，术后第8 d拆除结膜缝线。

随访：6个月，肿物无复发。

图2 术中患者结膜囊及肿物彩色照片。2A术中结膜上皮可见“桥”样瘢痕结构改变；2B肿物（注入红霉素眼膏）完整取出外观像

图3 术后病理切片图片（HE×40）。3A病理切片可见上皮细胞（黑色箭头）；3B病理切片可见上皮细胞囊样改变（黑色箭头）

2 讨论

本病最常见的病因是结膜上皮细胞植入，尤其靠近球结膜的上皮细胞，富含具有分泌功能的杯状细胞，移位进入深层组织后持续分泌黏液，这是囊肿形成和持续增大的根本原因[4]。诊断除了外伤、手术病史及眼科检查之外，还需影像学检查支持[6]。主要与粘液囊肿、寄生虫囊肿、血囊肿及单纯性囊肿鉴别诊断，虽均可呈囊性病变，影像学检查极为相似，但均有各自特点，如粘液囊肿多发生于鼻窦；寄生虫囊肿多发生于眼外肌内，且超声检查可见斑点状回声；血囊肿内的血性成份随时间变化可有不同的MRI表现；单纯性囊肿又称潴留囊肿，多由结膜慢性炎症刺激、浸润压迫及瘢痕收缩，导致结膜腺体排除口阻塞、闭锁，腺体分泌不能排除而潴留、淤积形成囊肿，且发病前多无外伤及手术史[7-8]。本例患者有明确外伤及手术病史，眼科检查可见结膜瘢痕状愈合，肿物透光试验阳性，眼眶CT检查呈囊性改变，术后病理支持上皮性囊肿，临床可明确诊断。

手术治疗是眼眶上皮植入性囊肿的主要治疗方法[9-10]。完整切除囊壁、避免残留是解决问题的根本所在[5]，而囊肿完整切除的关键在于避免术中囊肿破裂。外伤性眼眶上皮植入性囊肿囊壁较薄且不规则，囊内液极易塌陷，给分离、完整切除囊壁带来困难。手术过程中，切开位置和深度至关重要，要考虑结膜张力、夹持及缝合等因素，一般沿囊肿上方或下方结膜相对松弛的位置弧形切开，切开结膜时要防止切入太深而切破囊肿，可先切开小口后显微剪刀分离结膜与肿物后再剪开结膜；其次，分离时显微镊子夹持结膜组织，小血管钳夹持少许无菌纱布球（大小6 mm×4 mm，形状似“花生米”样），利用纱布球钝性、环形沿球壁进行分离，减少使用剪刀，必须使用剪刀处，先电凝，双极电凝采用低能量、电凝区域稍宽，可在一定程度上避免撕破囊壁。对于发生囊壁塌陷的患者最好先填充再切除。刘立民等[5]认为，囊壁破裂后囊内填充透明质酸钠凝胶能维持囊腔形态，有助于维持囊壁外形，增加完整切除的几率。临床中发现，透明质酸钠凝胶填充后仍会从囊壁破口处溢出，维持囊壁外形力量较弱。红霉素眼膏性状为白色至黄色软膏，主要成分为红霉素，辅料为黄凡士林、液体石蜡，除了常规局部外用之外，也可用于鼻腔泪囊吻合[11]或注入泪道内[12]。而红霉素眼膏因质地粘稠，在临床观察中尚未发现有突破囊壁进入眶内的现象，也无眼红、感染等不良并发症发生。

通过对本病例的总结，分析发生囊肿的原因可能与患者结膜复杂外伤，眶内异物带入，错位缝合，缝合过密、过紧有关。临床工作应该从以下方面避免囊肿的发生，一期解剖复位，结膜复杂外伤、多发结膜瓣者，术中应仔细解剖复位结膜瓣，避免错位或者重叠缝合；裂伤位置，首先对合球结膜，再对合穹窿结膜，球结膜富含杯状细胞，功能相对重要，而小的穹窿部裂伤可不予缝合，可利用其自身的延伸和修复能力愈合；缝合方法，首先固定结膜瓣远端，待所有结膜瓣大致归位后，再采用低张力，简单缝合结膜瓣两侧伤口，缝合边距尽量短，过密、过紧的缝合容易出现结膜上皮植入，避免结膜形成“桥样”结构，而发生上皮植入性囊肿；异物取出，复杂结膜裂伤合并深层异物的，应在显微镜下仔细去除异物、和异物裹带的结膜上皮组织，可使用大量生理盐水冲洗，尤其是一些钝性棍棒类物体扎伤的病例；检查结膜完整性，缝合后注意是否有埋入深层的结膜瓣，可沿长轴轻轻伸展结膜，修整结膜的卷边。

上皮植入性囊肿是临床偶有发生、可以预防、预后相对较好的疾病，主要预防措施是眼外伤一期手术处理中避免结膜上皮进入深层、上皮错位等囊肿形成的必要条件的出现。对于已形成的囊肿手术完整切除囊壁是降低复发的关键步骤，囊壁破裂囊液流出后可采用填充透明质酸钠凝胶、红霉素眼膏等填充物维持囊腔形态。总结并认识上皮植入性上皮囊肿的发病机制、临床特点和发生规律，旨在减少临床发病率。