联合应用单向椎弓根螺钉和万向椎弓根螺钉经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的效果

张喻磊

(商城县人民医院 骨科，河南 信阳 465350)

胸腰椎骨折占脊柱骨折总数的5%～10%，经伤椎椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折的有效方法，该手术目前多采用万向椎弓根螺钉(简称“万向钉”)，容易导致术后伤椎初期高度和后凸畸形恢复状况不佳[1]。随着单向椎弓根螺钉(简称“单向钉”)的出现，万向钉与单向钉的合理结合在伤椎椎弓根内固定术中越来越受到关注[2-3]。鉴于此，本研究探讨联合应用单向钉和万向钉经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年10月至2019年10月于商城县人民医院治疗的68例胸腰椎骨折患者的临床资料，按置钉方式分为对照组(伤椎及上、下相邻椎体均置入万向钉，n=34)和观察组(上、下相邻椎体置入单向钉，仅在伤椎处置入万向钉，n=34)。对照组中男17例，女17例；年龄23～59岁，平均(40.12±5.53)岁；受伤至手术时间3～7 d，平均(4.88±1.23)d；骨折分型：A型27例，B型7例；伤椎分布：T112例，T1212例，L113例，L25例，L32例。观察组中男18例，女16例；年龄22～58岁，平均(39.35±5.42)岁；受伤至手术时间3～7 d，平均(4.75±1.05)d；骨折分型：A型25例，B型9例；伤椎分布：T112例，T1213例，L112例，L24例，L33例。两组间上述性别、年龄、受伤至手术时间、骨折分型及伤椎分布对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：①患者经CT、X线及其他临床检查确诊为胸腰椎骨折，其AO分型为A型或B型；②骨折至手术时间≤7 d；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并因骨质疏松、肿瘤、先天畸形等病理性疾病导致的骨折患者；②合并陈旧性骨折者；③合并脊髓功能或颅脑损伤患者；④合并骨折椎体数在2个及以上者。

1.2 手术方法两组患者均接受伤椎椎弓根内固定术，术前给予全麻，取俯卧位，经X线观察骨折区域并确定手术部位，沿标记位置在椎弓根体表纵向投影处做1.5～2.0 cm切口，从皮肤、皮下组织和深筋膜部位依次切开。在横突与小关节突交叉处将穿刺针置入，再次经X线透视确定穿刺针尖位置恰当后轻敲针头，使其穿透椎体的1/3，置入导丝并将针芯取出，沿导丝依次递进将扩张通道置于其中，进行攻丝，再将椎弓根螺钉拧入，采用经伤椎置钉法，在4枚椎弓根螺钉旋入上、下相邻椎体的基础上，再在损伤椎体的一侧或两侧旋入1～2枚。对照组在伤椎及上、下相邻椎体处均采用万向钉，观察组在伤椎处给予万向钉，而上、下相邻椎体处给予单向钉。

单向钉置入步骤：通过导丝将长尾U形空心螺钉拧入椎弓根，插入内芯，预弯的连接杆使用持杆器从椎旁肌下隧道穿入并与同一侧螺钉相连，将螺母安装好，用体外撑开器撑开两侧椎弓根，恢复受伤椎体的高度，矫正脊柱后凸，然后锁紧受伤椎体螺钉螺母，取出撑开器，U形螺钉折断可使长尾端折断。以同样的方式，在另一侧也行钉杆连接步骤。万向钉置入步骤：通过导丝将空心椎弓根螺钉拧入椎弓根，应用与单向钉相同的方法安装连接杆并撑开椎弓根。

完成内固定步骤后，X线内视显示位置适当，且损伤椎体矫正效果较好，即可进行切口缝合，完成手术。

1.3 观察指标(1)分别在术前、术后3个月采用X线测量两组患者伤椎前缘相对高度，并测量伤椎厚凸Cobb角。伤椎前缘相对高度=伤椎实际高度/上、下椎体平均高度值×100%。(2)疼痛评分和功能恢复状况：采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)评估两组术前、术后3个月疼痛情况，该量表分值为0～10分，分数越高，代表患者疼痛越严重[4]；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估两组患者术前、术后3个月功能恢复状况，该量表包含生活自理、站立、坐位、步行、提物、旅游、干扰睡眠、性生活、社会生活及疼痛强度10项内容，每项内容分值为0～5分，分值越高，代表患者功能恢复越好[5]。

2 结果

2.1 伤椎前缘相对高度及厚凸矫正情况术前，两组伤椎前缘相对高度及厚凸矫正情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组伤椎前缘相对高度及厚凸矫正情况均优于术前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者伤椎前缘相对高度及厚凸矫正情况对比

2.2 疼痛评分和功能恢复状况术前，两组VAS及ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组VAS及ODI评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后，两组间VAS及ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS及ODI评分对比分)

3 讨论

万向钉的独特之处在于钉杆和钉冠之间有一个联接装置，呈“球窝结构”状，任何方向钉冠都可以随意转动，从而使连接杆的操作步骤更方便。但螺钉本身所具有的机械性能也因此出现明显变化[6]。生物力学认为，万向钉最薄弱的环节即是联接装置，可对抗屈曲强度产生的影响，同时也降低其荷载和承载能力。在冠状面上，单向钉和万向钉的矫正能力相近，但在恢复胸廓对称性等方面，单向钉更胜一筹[7]。另外，由于联接装置的存在，连接杆与螺钉就无法通过万向钉形成垂直正交效应，很难呈现较好的断椎复位效果，只能凭借患者自身有限的体位复位和连接杆与螺钉固定后具有的悬臂效应；而单向钉可利用钉棒之间产生的正交效应将牵张力传递到损伤椎体的前中柱，实现牵张复位固定[8]。

本研究结果显示，术后两组伤椎前缘相对高度及厚凸矫正情况均优于术前，且观察组优于对照组，术后两组VAS及ODI评分较术前降低，表明联合应用单向钉和万向钉经伤椎椎弓根内固定可提高胸腰椎骨折患者伤椎前缘相对高度及厚凸畸形矫正水平，在改善临床症状和功能恢复方面与单纯给予万向钉疗效相当。分析其原因在于，将单向钉置入损伤椎体上下相邻椎体，将万向钉置入损伤椎体，而临床操作中，上下相邻椎体同侧的两个单向钉确定了连接杆的位置，而万向钉则可在两个单向钉中自由改变方向，可轻易进行“三点一线”的安装步骤。该方案的优点：(1)凭借单向钉所具有的优异撑开复位性能，可实现较好的矫正效果；(2)万向钉有利于更好的钉杆安装，二者兼顾，效果更佳[9-10]。

综上所述，联合应用单向钉和万向钉经伤椎椎弓根内固定可提高胸腰椎骨折患者伤椎前缘相对高度及厚凸畸形矫正水平，在改善临床症状和功能恢复方面与单纯给予万向钉疗效相当，值得临床推广应用。