脑室镜辅助下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果

秦华强，袁文生

(睢县人民医院 神经外一科，河南 商丘 476900)

随着平均寿命不断的延长以及高血压发病率的不断提高，高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)发病率也呈现快速增长趋势，发病率高居所有脑血管疾病的第2位，仅次于缺血性脑卒中。病理学研究显示，HICH患者颅内水肿、血肿是导致其出现继发性神经功能损伤的主要原因，故HICH的治疗关键在于及时清除颅内血肿、水肿，进而保护患者的神经功能[1]。外科手术是目前临床治疗HICH的重要手段，可快速清除血肿，降低颅内压，从而抑制患者病情进一步恶化，但传统开颅手术创伤较大，术后并发症发生风险较高。随着近些年微创医学的快速发展以及新型医疗器械的不断普及，神经外科手术也逐渐趋于微创化[2]。本研究回顾性分析2018年1月至2019年3月在睢县人民医院就诊的80例HICH患者的临床资料，探讨脑室镜辅助下颅内血肿清除术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据手术方法将2018年1月至2019年3月在睢县人民医院就诊的80例HICH患者分为常规组和脑室镜组，各40例。常规组：男21例，女19例；年龄53～74岁，平均(62.48±4.63)岁；出血量33～56 mL；平均(45.68±5.16)mL；出血量≤45 mL共18例，>45 mL共22例；发病至入院时间1～5 h，平均(2.87±0.32)h。脑室镜组：男21例，女19例；年龄54～76岁，平均(62.60±3.72)岁；出血量32～58 mL；平均(45.75±5.22)mL；出血量≤45 mL共17例，>45 mL共23例；发病至入院时间1～6 h，平均(2.83±0.34)h。常规组和脑室镜组性别、年龄、出血量、发病至入院时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过睢县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准(1)临床资料完整；(2)符合HICH的临床诊断标准[3]；(3)出血量30～60 mL；(4)格拉斯哥昏迷评分≥6分；(4)术前未出现脑疝；(6)无颅脑手术史；(7)发病至入院≤24 h。

1.3 排除标准(1)其他类型脑血管疾病；(2)颅脑外伤史；(3)因动脉瘤破裂、颅脑外伤等其他因素引发的脑出血；(4)重要器官功能不全；(5)严重感染；(6)凝血功能、免疫功能异常；(7)长期服用抗凝、抗血小板类药物；(8)恶性肿瘤；(9)精神障碍；(10)认知障碍。

1.4 手术方法常规组接受常规开颅血肿清除术治疗：患者取侧卧位，全麻后在血肿中心体表投影处做切口，翻转皮瓣，暴露颅骨并进行颅骨穿孔，扩大骨窗后切开硬脑膜，在颞下回切开皮质造瘘进入血肿腔，直视状态下使用吸引器清除血肿，冲洗血肿腔，放置引流管，常规缝合包扎。脑室镜组接受脑室镜辅助微创血肿清除术治疗：对患者行气管插管全麻，术前通过颅脑CT明确血肿位置和出血量，在出血量最大的CT层面距离头皮最近处做3～4 cm的切口，牵开头皮后进行颅骨钻孔(2.5 cm×2.5 cm)，使用骨蜡进行骨缘止血，并在电凝过的硬脑膜上划开1个小口；沿管道置入脑室镜，清除血肿，术中使用电凝止血或凝胶海绵填塞止血，血肿清除完毕后使用生理盐水冲洗血肿腔，放置引流管，常规缝合包扎。常规组和脑室镜组术后均接受常规抗感染治疗，24～48 h后拔出引流管。

1.5 观察指标(1)手术指标(手术用时、术中出血量)和术后恢复指标(术后引流量、住院时间)。(2)神经功能：使用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评价患者术前和术后7 d 神经功能情况。(3)预后：术后持续随访3个月，使用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)分级评估患者预后情况。(4)术后并发症发生率。

2 结果

2.1 手术及术后恢复指标与常规组比较，脑室镜组手术时间、住院时间较短，术中出血量、术后引流量较少(P<0.001)。见表1。

表1 常规组和脑室镜组手术及术后恢复指标水平比较

2.2 神经功能术前，常规组和脑室镜组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，常规组和脑室镜组NIHSS评分低于术前，且脑室镜组NIHSS评分低于常规组(P<0.001)。见表2。

表2 常规组和脑室镜组术前及术后7 d NIHSS 评分比较分)

2.3 预后术后3个月脑室镜组GOS分级优于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 常规组和脑室镜组术后3个月GOS分级比较[n(%)]

2.4 术后并发症脑室镜组术后并发症发生率低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 常规组和脑室镜组术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

HICH具有发病急、病情进展快、预后差等特点，可在发病数分钟或数小时内发展至顶峰，不仅会直接影响脑组织供血、供氧，大量血肿、水肿还会压迫脑组织，导致颅内压升高，最终损害神经功能，如不及时治疗可导致严重的神经系统后遗症，甚至威胁患者生命[4-5]。

如何有效治疗HICH一直是近些年临床研究的重点，虽然药物保守治疗不会给患者带来二次创伤，但药物保守治疗起效较慢，且临床效果并不是十分理想，故多用于出血量较少的轻度脑出血患者。外科手术在HICH治疗中具有重要地位，而传统开颅血肿清除术是临床最为常用的一种术式，该术已经在临床应用多年，积累了丰富的临床经验，术中能有效清除血肿，但该术需要将颅骨大范围切除，手术操作复杂程度较高，且容易对其他正常组织带来一定的损伤，故患者术后并发症发生风险较高[6-7]。随着微创医学的快速发展，微创手术在神经外科应用也愈发广泛，本研究进一步探讨了脑室镜下微创血肿清除术治疗HICH的效果，结果显示接受脑室镜手术治疗的脑室镜组手术时间、住院时间较短，术中出血量、术后引流量较少，且脑室镜组术后7 d NIHSS评分和术后并发症发生率低于接受传统开颅手术治疗的常规组，术后3个月脑室镜组GOS分级优于常规组。相较于传统开颅手术，脑室镜辅助手术治疗具有操作简单、视野清晰、定位准确、分辨率高、凝血效果良好等优点，通过脑室镜放大局部视野不仅可有效提高操作精细度，减少术中操作对正常脑组织的损伤，还能提高对死角部位的血肿清除率，而通过塑料管道进出脑室镜可进一步减少对脑组织的过度牵拉，从而进一步提高手术安全性[8-9]。

综上所述， 接受脑室镜辅助下颅内血肿清除术治疗的HICH患者术后并发症发生率较低，且神经功能恢复较好，预后更佳，该术式可作为治疗HICH的首选术式。