不同营养方式在阿尔茨海默病致吞咽障碍患者中的应用效果

李和平，丁战敏，郭景花，曾西，赵幸娜

(郑州大学第一附属医院 康复医学科，河南 郑州 450000)

近年来，社会对阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)关注度明显增高，许多AD患者合并有吞咽障碍，导致患者营养不良的发生。研究表明，营养状况与认知功能密切相关[1]，认知障碍影响患者的吞咽功能，加重营养不良发生，营养状况在AD所致吞咽障碍患者的康复过程中起着至关重要的作用[2]。目前临床上多采用鼻饲法(nasal feeding，NG)来改善AD所致吞咽障碍患者的营养，然而该法易引起多种并发症，且患者依从性差，严重影响AD患者的生活质量。本研究应用间歇经口至食管管饲胃肠营养法(intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE)为AD所致吞咽障碍患者提供营养支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究纳入2016年1月至2020年1月郑州大学第一附属医院康复医学科收治的AD致吞咽障碍患者42例，男22例，女20例。(1)入组标准：①头颅MRI或CT排除脑卒中；②经洼田饮水试验及吞咽造影录像检查显示患者存在吞咽障碍，且不能安全或足量进食；③家属签署知情同意书。(2)排除标准：①酒精中毒、脑积水、血管性痴呆等其他原因所致的吞咽障碍；②食管狭窄、食管癌及食管梗阻；③肺部感染、电解质紊乱。根据入院顺序将患者分为IOE组(21例)和NG组(21例)，两组患者性别、年龄、简易精神状态检查(mini mental status examination，MMSE)评分及吞咽障碍级别[采用功能性经口摄食量表(function oral intake scale，FOIS)评估]一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法两组患者常规治疗方法相同，均口服药物多奈哌齐片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20050978]等基础药物治疗，接受普通针刺、经颅磁刺激、运动疗法、吞咽功能训练等康复治疗；均根据体质量计算患者所需营养热量及水分；流质饮食主要包括米饭、面条、蛋清、精瘦肉、水果、蔬菜、牛奶等，由料理机搅拌混合均匀。

1.2.1IOE组进食方法 营养管采用郑州大学吞咽障碍研究所研制专利产品(专利号2018213147972，生产批号苏械注准20162660859)。具体操作如下：患者取坐位或半坐卧位，头稍后仰，观察口腔，取出活动义齿；护士戴手套，一手托住营养管，另一手持营养管前端，嘱患者张口，从咽反射较弱一侧口角进入，营养管通过咽喉部时，嘱患者做吞咽动作，在吞咽时顺势将营养管插至食管，插入约30 cm时，检查营养管是否在食管内，然后固定营养管于口角，用灌食器注入流质食物，注完后用少量温开水冲洗营养管，将营养管反折，拔出营养管，温开水冲洗保存；保持半卧位30～60 min后再恢复平卧位。每天进食水4～5次，每次400～600 mL，总量约为2 500 mL[3]。

1.2.2NG进食方法 患者取坐位或半坐卧位，头稍后仰，将床头抬高30°～35°，由护士操作。鼻饲用温水20 mL冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质。将胃管末端盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于枕旁。保持半卧位30～60 min后再恢复平卧位。每天进食水10～12次，每次间隔2 h左右，每次200～300 mL，总量2 500 mL左右。

1.2.3观察指标 (1)血清学指标：入院时和干预4周后检测血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血清总蛋白(total protein，TP)水平。(2)并发症情况：包括肺部感染和电解质紊乱。

2 结果

2.1 血清学指标治疗后IOE组Hb、ALB、TP水平均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；NG组Hb、ALB水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。IOE组Hb、ALB、TP水平高于NG组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清学指标变化比较

2.2 并发症IOE组肺部感染率、电解质紊乱发生率低于NG组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预后两组肺部感染及电解质紊乱发生率比较[n(%)]

3 讨论

吞咽障碍导致AD患者难以维持正常的营养摄入，由于老年人消化吸收功能低下、基础代谢率降低等原因，最终使营养不良发生率增加[4]。而营养不良又可造成免疫力降低，增加了机会感染(如肺炎)的风险，同时营养不良又会加重AD患者的认知障碍，如此形成恶性循环，影响AD患者预后[5]。研究表明，营养状况的改善对于AD患者认知功能的提高和吞咽功能的恢复至关重要[5-6]。

本研究对入组的AD患者分别采用IOE和NG两种营养方式进行干预，采用相关指标评价患者的营养状况及并发症。其中，Hb是诊断贫血的重要指标，TP和ALB是判断营养不良的重要指标。顽固性电解质紊乱是营养不良的一种表现形式，肺部感染是吞咽障碍常见的并发症之一。本研究结果显示，治疗后IOE组Hb、ALB、TP水平均高于治疗前，NG组Hb、ALB水平高于治疗前，IOE组Hb、ALB、TP水平高于NG组治疗后，表明IOE和NG两种进食方式均能有效改善患者的营养状况，但IOE组患者的营养状况优于NG组，且患者肺部感染、电解质紊乱发生率明显低于NG组。

研究证实，留置鼻胃饲可以导致许多并发症，由于持续留置可以引起消化道出血，口、咽、鼻腔黏膜糜烂及食管炎；可以导致恶心、呕吐、胃内营养液潴留；护理不当或者患者不耐受时容易强行拔管、脱管；同时容易引起堵塞、返流致误吸、吸入性肺炎等并发症[7-8]。目前研究认为，对于吞咽障碍预期4周不能恢复的患者因并发症多而建议胃造瘘补充营养[9]。IOE作为一种肠内营养进食方式，与NG相比，该法为间歇性插管，符合生理规律，能在短时间内摄取然后拔除，不持续留置，依从性好，发生胃肠功能紊乱的概率低；不会对皮肤黏膜造成持续压迫，同时能够避免长期置管所致的呃逆症状；不引起反流性疾病发生；无消化道出血发生风险；间歇性经口管饲能够保持口、鼻、咽部的卫生；除进食时间外，其他时间不插管，不影响吞咽训练及日常活动；不影响美观及鼻通气，保留患者自尊，减轻了心理疾病发生的可能[3,10]。

综上所述，IOE和NG两种进食方式均能有效改善患者的营养状况，但IOE优于NG，且患者肺部感染、电解质紊乱发生率亦较低。