病历质量管理与持续改进

苑天文　欧阳常娟　叶冠

【关键词】病历质量管理;现状分析;针对性改进;潜在风险;责任制度

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0287-02

病历是指医院在患者就医期间用于记录患者的各项检查诊断报告的材料，能够完整、客观、连续性的记录下患者的病情具体变化状况以及病情的发展状态。此类资料在医院进行医疗活动的过程中有着极为重要的作用，病历的质量往往会能够有效的从侧面体现医院的总体医疗质量水平与医院的内部管理水平，病历管理与质控也是医院日常进行诊疗活动的关键环节之一，合理有效的进行此类质量管控能够有效的提升医院的管理水平和工作质量。国内有文献指出，通过对于医院现状进行合理的问题分析与针对性解决能够提升医院的病历管理与质控水平，更加合理的使得医院进行社会形象的建立与发展。针对于此情况，笔者特基于往年我院的病历质量管理现状进行分析，并进行提出针对性的改进建议，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

基于往年我院的病历质量管理现状进行分析，样本选取我院2019年上半年病历检查样本1000份2020年上半年病历检查样份1000份，分为改进前组与改进后组，对于其病历质量检查情况进行对比分析。统计改进前组1000份病历中出现的质量问题，并进行问题整理，以上信息搜集均采用SPSS22.0软件做统计学结果分析，并采用双人输入信息库防止信息错误，输入完成后建立Excel表格进行对比。

1.2问题分析

本次研究中发现，我院实行病历质量管理方案改进前存在以下问题：①病历首页部分信息缺失，患者基础性信息不全，导致无法进行治疗后随访或治疗后随访困难;②病历内容书写不规范，存在诊断结果和手术名称编码缺失的情况;③病案首页中患者药物过敏栏缺失、临床确诊资料缺失的情况，存在可能的医疗风险与医患纠纷风险;④患者体征描述缺失、治疗既往史缺失，易导致患者出现错诊漏诊的情况，不利于总体医疗风险的评估;⑤过多复制粘贴既往病史内容，导致主诉与现病史内容不符;⑥医嘱与病史内容不符，重要检查项目原因与结果未在病史中体现;⑦上级医师查房无疾病相关分析与指导意见;⑧部分病史无上级医师签名。

1.3原因分析

具体分析出现以上问题原因如下：①部分医生或者相关人员对于病历质量的重要性与意义依旧存在忽视或者认识不足的情况，从而导致相关医疗纠纷或者潜在风险的出现;②相关培训制度的缺失，低年资的医生或者相关工作人员往往会出现经验不足或者不熟悉相关规范的情况，导致其自我保护意识不强，同时也出现工作流程执行不到位的情況;③相关工作制度的执行不到位与反馈缺失，目前医院对于病历质量的管理多是针对于终末阶段的质控，而很少对于其中具体环节进行质控与质量检查。因此，进行针对性的核对与检查，将责任制度落实到个人，同时基于检查结果进行反馈，才能真正的落实责任制度与相关管理制度，对于落实不到位的科室进行针对性的督促，并使其提出针对性的整改方案，才能真正提升病历的质量，具体见表1。

表1 病历质量缺陷原因分析

1.4整改方案与对策

针对于往年我院出现的相关问题进行相关对策的整理与整改方案的提出，具体如下：①提升相关工作人员对于病历的重视程度，并基于其对于病历质量的认识进行系统化的教育与培训，病历的质量往往关乎于医院内部的总体管理水平与质量，也是医院作为医疗机构开展相关医疗活动中的不可或缺的关键环节。尤其是病案首页至关重要。要做到真正强化医院病历质量管理水平，首先需要进行组织全员对于相关病历书写、医疗事故处理、相关法律法规的学习，并在学习过程中结合我院现有的管理规章制度，对于书写不规范的案例进行全院提出，做到警钟长鸣。随后可组织本院或外院经验丰富专家宣讲相关知识，结合其自身经验与真实事例讲述病历质量与医疗纠纷之间的关系，从而使得医务人员能够更加切身的体会到病历质量与自身、医院的息息相关，提升其责任感的同时，也认识到病历质量管理的重要性，积极予以配合与支持。同时也增加了其对于相关法律法规的认识与自我保护的意识，更加重视病历书写的严谨性与完整性。在医院定期看展相关讲堂与培训，定期开展病历书写比赛，并举办相应的质量讲评会，与会间需全员到场参加，基于病历质量控制与教育，相关方法与经验进行交流，结合医院实际案例进行探讨，定期组织培训考核，全面增强相关工作人员的基础知识理论与实践操作水平;②强化电子信息化平台建设，并强化病历的多方位质控，合理运用应院内的HIS系统进行网络化管理，对于病历资料的规范化进行管理，并进行实时监控，从而有效发挥其监控优势，在病历管理与运行的过程中要对于医院质控环节进行严格把控，尽量在病历资料的质控工作基于环节之内的细节进行解决与监督，从而防止返工或者医疗纠纷的发生可以说通过电子化信息平台的质控监管，能够有效的提升电子病历与纸质病历的完整性，并基于框架结构完整性进行把控，保证病历质量的同时解决质量问题，防止相关纠纷的发生可能;③建立健全质控管理体系与责任制度，强化反馈追踪整改机制。目前我院的病历质控一般集中于病历终末质量质控阶段，质控检查人员多半为我院高年资医师担任，在病历质量管理检查的过程中部分人员存在应付差事，敷衍了事，缺乏认真负责态度，病史督察员缺乏与其他科室相关人员的沟通交流，从而很难针对性的提升病历的质量。所以需要建立相关反馈制度，并健全病历质控追踪与整改，从而将质控工作落到实处，提升总体的医院病历质量情况。强调基于一线经验的落实与实施，通过多种方法将临床的问题进行反馈，并与质控人员进行一定的交流，就发现的问题由科室负责人进行督促性整改，针对于个人情况进行监督。同样的在质控的过程中也要针对于病历的具体情况进行标准化的监督，对于理由进行详细阐述，要求整改的同时进行定期的检查，并进行个人绩效的考评，计人年度综合目标考核情况之中。

1.5统计学方法

本次研究采用SSPS22.0进行统计学分析。

2结果

2比较改进前后病历质量检查结果

基于往年我院的病历质量管理现状进行分析并于2019年推行改进后的病历质量管理方案，样本选取我院2019年上半年病历检查样本1000份与2020年上半年病历检查样本1000份，分为改进前组与改进后组，对于其病历质量检查情况进行对比分析。我院病历质量管理存在电子病历管理缺失、相关责任制度落实不到位、相关人员缺乏专业培训等情况，进行针对性改进后有效提升了病历质量与相关人员认识，改进前后相关数据差异明显（P<0.05），见表2。

表2 比较改进前后病历质量检查结果（n，%）

3讨论

由于传统的病历管理模式存在大量的弊端，病历管理没有一套规范性的流程，管理也较为松懈，从而导致病历管理的效率和质量较差;病案管理人员工作量大，导致后期病历出现的问题没有相应的问责人。采取了相关质控管理制度后我们发现我院病历质量管理存在电子病历管理不全、相关责任制度落实不到位、相关人员缺乏专业培训等情况，进行针对性改进后有效提升了病历质量与相关人员认识，从多个方面进行病历管理工作内容的明确化和专人专岗的责任制，使得每个管理人员的工作内容明确，职责分明;将病历的管理与个人年度考核进行挂钩，使管理人员加强对工作的责任心，并且提高了工作的效率，从而提高病历管理的质量水平;通过定期的对病历的内容和完整性进行检查，认真核对首页内容的准确性，并对出现错误、缺失或者遗漏部分进行补充和修改，减少了病历的破损率和缺失率，使得病历更加具有完整性和准确性。

病历质量的提升往往是一个循序渐进的过程，在医疗机构开展医疗工作的过程中，相关制度的完善與制定是关键所在，随着社会经济的发展，人们对于医院的选择越来越多，同时对于医院质量与社会现象的要求也就越来越高。病历是对患者的病情最真实的记录文档，同时也是帮助医院了解患者的具体病情进行治疗的工具，基于病历资料能够对患者病情进行一定的了解，从而更加有效的分配医疗资源与增加治疗质量。

综上所述，我院通过进行针对性改进病历质量管理后，有效改善了病历质量管理现状，有效的增加了医院的社会信誉与服务质量，减少了病历质量管理过程中可能存在的潜在风险。