契约式分层干预社区高血压患者的效果评价

潘月梅

【关键词】高血压;社区;契约管理;分层干预;遵医行为

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0074-02

高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一，近50年来患病率持续上升。按人口的数量与结构推算，目前我国高血压患者比例已经高达20%，但是，我国高血压病人总体的知识知晓率、治疗率、治疗控制率仅分别低于50%、40%、10%。近年来国内外关于如何控制高血压的相关研究一致认为高血压流行是群体现象，采取适当的社区综合防治，可降低高血压的发病率、致残率和死亡率。但在临床实践中因地域经济、社区文化、医疗水平等差异，对提高患者遵医行为和控制血压水平的效果还存在很多问题。针对我区地域特征，积极探索契约式分层干预社区高血压患者的管理模式，在提高患者的遵医行为及长期控制血压水平有积极作用。现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

以甘肃兰州市西固区柳泉镇五个村为样本总体，兰州市西固区柳泉镇五个村共计7419人，18岁以上6391人，目前筛查并确诊的原发性高血压病人有460人。将符合高血压诊断标准的100例患者确定为研究样本，继发性及恶性高血压、严重靶器官功能受损等不适合社区干预的患者未列入。采用随机数字表将研究对象随机分成干预组（n=50）和对照组（n=50），两组一般资料用X2检验和t检验，差异均无统计学意义。研究过程中3例患者因搬迁、疾病突发死亡而中断研究。实际完成的总样本为97例。

1.2干预措施

对照组给予常规社区干预保健服务，组织群体健康教育活动，每三个月到患者家中测量血压、体重，随访服药情况，定期监测尿常规和心电图。干预组在接受以上服务的同时本着护患双向自愿原则，签订1年的保健契约，建立固定的服务关系，有计划开展以下干预措施。

1.2.1干预前评估 在上级专科门诊指导下，评估患者近三月血压水平及有无其他心血管危险因素，将干预组按危险分层。高危：血压≥180/110mmHg伴有3项以上可控危险因素或靶器官损害者。中危：血压在160～179/100～109mmHg，仅有1～2项可控心血管危险因素。低危：血压在140～159/90～99mmHg或单纯性收缩期高血压，无或仅有1项心血管危险因素。

1.2.2分层干预措施 高危组干预：全科医生团队家庭签约服务的医疗小组入户随访1次/周，患者每月到专科门诊加强规律性降压及危险因素控制治疗，隔3月监测血脂、血糖、肾功能、心电图及眼底改变。中危组干预：入户随访1次/2周，隔3月到专科门诊采取适量降压及危险因素控制治疗;6个月监测相关项目。低危组干预：入户随访1次/月，6个月到专科门诊健康咨询并监测相关项目。每季度动态按血压控制水平再次评估分组，科学调整干预手段，合理利用医疗资源。

1.2.3入户随访内容 普及高血压健康防治知识及护理技能，改善自我保健能力;督促定期检查、遵医嘱坚持服药、记录血压、体重和服药情况;干预日均食盐和脂肪量;指导适量运动并监测运动后适宜心率;建立健康档案，详细记载随访过程，评价健康行为的建立成效，及时改进干预措施。

1.3评价方法

采用流行病学类试验研究方法，干预前后对两组患者进行自行设计的相关行为依从性问卷测试，该问卷共计27个问题涉及五个方面的健康行为评价，即坚持服药、定期复查、科学饮食（低盐、低糖、低脂）、适量运动、自我监测（居家自测血压、体重并记录）、血压达标（1年内至少两个季度血压控制在<140/90mmHg以下，且SDP不低于50mmHg）。采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，干预前后两组患者用x2检验进行组间比较及自身配对比较遵医行为模式建立的效果。

2结果

2.1两组患者干预前后遵医行为模式达标的比较，见表2。两组患者干预前后高血压知识知晓率、血压控制率比较，见表1。

2.2

表1 干预前后知识知晓率、血压控制率比较例（%）

*取我国18岁及以上人群高血压控制率为6.1%。注：经X2检验，组内干预前后自身对照△△P<0.01，组间对照，**P<0.01。

表2 干预前后两组患者遵医行为转变的比较例

注：经X2检验，组内干预前后自身对照△△P<0.01，组间对照，**P（0.01。

3讨论

3.1契约管理模式对调动高血压患者主动参与疾病防治有积极作用

契约管理是非法律契约式的医患互动式合作管理。结合我市经济状况和社区卫生服务运转模式，本着双方自愿的原则，患方享受医疗优惠和免费服务，医方严格按照契约规定入户随访干预治疗效果。实践过程中契约式管理使护患双方权利与义务明确，建立良好的信任合作关系，服务过程近距离，更能调动患者及家属参与疾病管理的积极性，符合现代社会价值需求。

3.2分层干预对合理利用医疗资源，提高高血压患者血压控制水平有显著作用

在社区内对高血压患者实施干预管理，能有效的控制患者的血压水平。从表1看出，两组患者均给予常规社区干预，干预前后两组血压控制率有显著差异性（P<0.01），说明社区干预是防治高血压的有效手段，与舒志华等研究社区干预使高血压患者知识知晓率、血压控制率显著提高相一致。但干预组按高血压危险度评估，分组制定人户随访计划，合理利用社区医疗资源给予分层干预，干预后两组间血压控制率有显著差异性（P<0.01），故认为契约式分层干预按计划、按患者病情特征规律而持续入户指导，督促患者到专科门诊接受规范的药物治疗和心血管危险因素控制治疗，保证社区医疗双向转诊落到实处，社区干预效果更明显。

3.3規律而持续的入户随访对提高患者遵医行为有显著成效

入户随访是干预居民健康行为的最基本社区医疗服务手段，本研究规律而持续的坚持随访，明确随访内容、确定随访间隔，不断强化患者的知—信—行健康信念。从表2可看出，在干预前两组患者在按医嘱服药和定期复查的行为基本没有建立，适量运动和科学饮食有部分患者可依从，但并没有达到预期降压效果。干预后两组患者行为建立虽都有所改变，但入户干预组健康行为模式的建立更显著，且五个方面都取得较好成效。结合表1和2统计分析，入户随访对具体指导患者建立健康行为具有显著成效，且遵医行为和血压控制呈正相关作用。

契约式分层干预管理模式的运行，使患者遵医行为明显提高，血压在较长时间内稳定在治疗水平，对降低高血压病相关并发症的发生率和病死率，提高患者的生活质量具有深远意义。同时，基层医疗机构和上级医院下拨的支农医生、分级诊疗的医生紧密协作，发挥优势互补，有利于节约卫生资源，取得较好的群体防治的结果。