袁晓鸣治疗咳嗽验案2则

马利

摘要：袁晓鸣主任医师治疗咳嗽注重肺脏生理病理特点，辨病首先注意区分外感及内伤，治疗上祛邪与固本兼顾。结合治疗感染后咳嗽及慢性阻塞性肺疾病验案2则，分享袁晓鸣主任医师运用止嗽散、金水交泰汤治咳经验。

关键词：咳嗽;止嗽散;金水交泰汤

【中图分类号】R25  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-183-01

袁晓鸣主任医师为四川省名中医、绵阳市首届青年名中医，是四川省首届十大名中医李孔定教授学术继承人，从事中医临床、教学、科研工作20多年，擅长呼吸系统疾病、内儿科常见病、内科疑难杂病，尤其是呼吸内科疾病的诊治。笔者有幸跟随袁晓鸣老师门诊学习，受益颇深，袁师熟谙经典，理论扎实，经验颇丰，在治疗呼吸系统各类型咳嗽病有独到的见解，现撷其治疗咳嗽验案2则介绍如下，以飨同道。

1、止嗽散加减治疗感染后咳嗽

感染后咳嗽（Post-infectious cough，PIC），又称为感冒后咳嗽，指急性上呼吸道感染症状消失后，咳嗽症状仍然存在难愈的一类疾病。临床上常常表现为刺激性干咳或咳少许白色粘痰，胸部影像学检查无异常，病程3-8周或更长时间，属亚急性咳嗽范畴。PIC为自限性疾病，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，迁延难愈，甚至发展为慢性咳嗽，对个人生活及精神影响较大，造成严重的身心负担。在我国，感染后咳嗽发病率高，约占亚急性咳嗽的40%-50%[1]，是亚急性咳嗽中的首要原因[2]。

感染后咳嗽以咳嗽为主证，故纳入中医学“咳嗽”范畴。咳嗽既是独立病证，又是肺系多种疾病中的一个主要症状，其病因繁杂，病机看似简单，实则十分复杂多变，《素问·咳论》为咳嗽专篇，指出“五脏六腑皆令人，非独肺也”。《医学心悟》指出“肺体属金，譬若钟然。钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之而鸣;劳欲情志，饮食炙博之火自内攻之而亦鸣。”概括归纳为“金实不鸣”、“金破不鸣”，统领咳嗽外感与内伤之病因病机总纲。感染后咳嗽发生于外感之后，外邪除而未尽，常常归于“外感咳嗽”。六淫致病，风邪为百病之长，常挟他时之气而来，张景岳有云：“六气皆使人咳，风寒为主。”在门诊上，感染后咳嗽也经常以风寒束肺证型多见，“欲语而咳，言不得竟是”形象描述了其阵咳、呛咳、气急、咽痒、异物感的特点。

病案：患者章某，女，29岁，2020年6月19日就诊，受凉感冒后咳嗽半月，呈阵发性咳嗽，遇风即咳，干咳少痰，偶咳少量白色黏痰，伴咽痛咽痒，轻微鼻塞，无恶寒发热，无喷嚏流涕，自服抗生素及止咳药无效。舌淡红，苔薄白，脉细缓。证属风寒束肺，肺失清肃，治法宣肺疏风，化痰止咳。予止嗽散加减，处方如下：

蜜麻黄8g，苦杏仁10g，白前10g，紫菀15g，桔梗10g，枳壳10g，黄芩15g，姜半夏6g，紫苏子10g，葶苈子10g，姜厚朴8g，，辛夷（包煎）8g，木蝴蝶10g，射干10g，茯苓15g，炙甘草3g，共4剂，水煎服，日一剂，每日3次

按语：老师善用止嗽散化裁治疗外感咳嗽，止嗽散能宣通肺气，止咳化痰，温而不燥，润而不腻，苦不过寒，辛不过热，能宣能降的特点易于灵活使用。如风寒偏盛者，合用麻黄汤;风热偏盛者，根据程度选用辛凉三剂划裁加减;湿停痰聚者，可合用枳桔二陈汤;燥邪偏盛者，合用沙参麦冬汤、桑杏汤;口苦口干明显者，合用小柴胡汤、栀子豉汤等。门诊所见之咳嗽中外感咳嗽尤多见于内伤咳嗽，老师用药常以宣散邪气为主，早期慎用苦寒滋润、敛肺镇咳之品，老师教导，治肺应学大禹治水，法当疏导为先，切记闭门而留寇，免生他病。

2、金水交泰汤加减治疗肺胀咳嗽

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以气流持续受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，其急性加重及相关合并症对患者个体疾病的严重程度产生影响。慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，2018年调查首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿[3]。慢阻肺病死率高，该病总死亡人群占全球31.1%，对患者生命质量影响严重，对家庭及社会经济负担沉重[4]。

慢阻肺主要表现为慢性咳嗽、咳痰、渐进性呼吸困难、胸闷、气短、喘息，晚期易并发慢性肺源性心脏病，加之心慌、心悸、呼吸困难进一步加重等症状。根据症状，慢阻肺属于中医学“肺胀”、“喘证”、“支饮”等范畴，历来认为尤其与古代医籍中“肺胀”最为契合。《金匮要略》形象描述了本病的特征，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，张仲景所创立的小青龙汤、越婢加半夏汤、麻杏石甘汤等经方对后世影响深远，沿用至今。《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”《诸病源候论》亦云：“肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”皆揭示了肺胀本虚标实的病机基础。

笔者业师袁晓鸣主任医师传承全国中医名家李孔定教授学术思想，认为本病反复发作，迁延难愈，致使肺、脾、心、肾等脏虚损。李孔定指出，本病病位在肺与心，涉及脾与肾，病理演变初由外邪侵袭，肺失宣降，继则脏气虚衰，痰瘀水饮随虚而生。邪气久宿于肺，郁而化热，故表现多为寒热错杂之证，故主张治疗本病宜祛邪与扶正兼顾、清热与温散同施[5]，金水交泰汤是李老的治喘经验用方，业师结合经验灵活运用该方划裁，治疗肺胀咳嗽收效显著。

病案：患者周某，男，75岁，2020年5月15日就诊，反复咳嗽、咳痰20年，胸闷、气紧5年。1月前受凉感冒后咳嗽、咳痰，咳黄脓痰，量多，胸闷、气紧，活动后呼吸困难明显，不能平卧，双下肢水肿。胸部CT提示肺气肿征、双肺多处散在感染灶。住院2周，经抗感染、抗炎平喘等治疗后，症状好转后出院。出院第2天再次受凉，门诊就诊，症见咳嗽，咳白色粘痰，咳痰不利，胸闷，动则气喘，易汗出，无发热，畏寒，舌暗红，舌边齿痕，苔白腻，脉弦细而数，尺部无力。证属肺肾亏虚，痰瘀互结，治法补肺纳气，化痰祛瘀。予金水交泰汤加减，处方如下：

南沙参50g，黄精30g，紫苏子30g，葶苈子30g，赤芍30g，黄芩15g，麻黄8g，苦杏仁15g，桔梗10g，枳壳10g，木蝴蝶10g，制天南星15g，鱼腥草30g，地龙12g，茯苓15g，炙甘草3g，共4剂，水煎服，日一剂，每日3次

按语：该患者4剂后复诊，咳喘减半，气紧缓解，平路可走范围变大，仍感活动后气紧乏力，畏寒肢冷。上方去麻黄，继以金水交泰汤加黄芪、菟丝子、女贞子，续服6剂，症状得到明显缓解。老师应用本方十分重视用药及药量，方中重用南沙参，性味甘、微寒，补肺祛痰;黄精甘平，《本草从新》谓其入肺、脾、心、肾四经，固本填精，取其气阴并补之功;甘草益气祛痰;三药合用，补其既虚之脏，固本以驱邪外出。加之紫苏子降气平喘、制天南星燥湿化痰，葶苈子泻肺平喘、地龙利水通络，赤芍凉血散瘀、黄芩清肺泄热，木蝴蝶利咽宽胸、枳桔宣通气道，全方温清并用、补泄兼施，诸药共行祛邪固本之效。

参考文献：

[1]赖克方，聂怡初.感染后咳嗽发病机制、诊断与治疗研究进展[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2014，7（05）：481-485.

[2]赖克方.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（05）：323-354.

[3]王辰，迟春花，陈荣昌，杨汀，陳亚红，孙永昌.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志，2018，17（11）：856-870.

[4]蔡柏蔷.我国慢性阻塞性肺疾病诊治现状及存在的问题[J].中华医学杂志，2017，97（40）：3124-3127.

[5]沈其霖.川派中医药名家系列丛书 李孔定[M].北京：中国中医药出版社，2018：6-7.