妊娠合并肺结核的诊治及分娩结局研究进展

2020-11-16孙芯蕊

中外医学研究 2020年24期

孙芯蕊

【摘要】结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。妊娠期妇女由于抵抗力降低，结核菌感染概率增加，易导致肺结核的发生，因此妊娠合并肺结核是一种危害孕妇健康的传染性疾病。本文就不同妊娠结局对妊娠合并肺结核患者的影响，以及妊娠合并肺结核发病原因、临床诊断、治疗方法及分娩结局等方面进行综述，旨在为临床诊治提供理论依据。

【关键词】肺结核妊娠期诊治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.076 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）24-0-03

[Abstract] Tuberculosis is a chronic infectious disease caused by mycobacterium tuberculosis. Because resistance of pregnant woman decreases， tuberculous bacterium is infected probability is increased， easy bring about the occurrence of tuberculosis， because this is pregnant amalgamative tuberculosis is the infectious disease that a kind of harm pregnant woman is healthy. This paper describes the effects of different pregnancy outcomes on patients with pregnancy complicated pulmonary tuberculosis， as well as the causes， clinical diagnosis and treatment of pregnancy complicated pulmonary tuberculosis， in order to provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Tuberculosis Pregnancy Diagnosis and treatment

First-authors address： Guiyang Public Health Treatment Center， Guiyang 550001， China

结核病是危害全人类的重要传染病之一。据统计，在15～45岁的女性中，结核病是三大死亡原因之一[1]。妊娠合并肺结核是指妇女在妊娠期间罹患肺结核或肺结核发生在妊娠或产后3个月内则确诊为肺结核病。据统计，全世界有超过300万的妇女感染肺结核，且处于潜伏期[2]，每年约有70万妇女死于肺结核，约有26%孕妇孕期死亡的直接原因是肺结核感染[3]。在我国妊娠妇女中，妊娠合并肺结核患者占总数的2%～7%[4]，因其特殊性，妊娠合并肺结核的患者属于高危病例。

1 发病原因

结核病的病原是结核菌，结核菌属于分歧杆菌属，人体感染结核菌不一定感染结核病[5]，仅仅少数抵抗力过低者，如老弱病残孕及艾滋病患者等，病变可进展至恶化，进而发生淋巴道播散等，可能出现严重的肺门或纵隔淋巴结结核，更有少数患者恶化为淋巴结支气管瘘、干酪样坏死淋巴结向气管、支气管穿破，造成淋巴结源性支气管播散[6]。妊娠合并肺结核的发病原因主要有药物影响因素和内分泌环境影响因素。

1.1 药物影响因素

常用紧急避孕药左炔诺孕酮与肺结核常规治疗药品利福平联合使用时，会造成后者的失效，提高妊娠合并肺结核的发病率。利福平是细胞色素P450酶的一种强效诱导剂，后者是临床药物在体内进行生物转化的重要酶系之一，而细胞色素酶P3A4是细胞色素酶P450酶系中的重要同工酶之一，此酶在微环境中的含量多少、活性的变化往往会影响绝大多数的临床药物在体内的药代动力学过程[7]。此外，作为典型人类孕烷X受体，利福平能结合并激活孕烷X受体，显著增强孕烷X受体介导的细胞色素P3A4和MDR1基因转录，增加左炔诺孕酮代谢速率，加快血浆清除率并降低左炔诺孕酮在人体血浆内的浓度，综合降低左炔诺孕酮的药理作用，最终导致避孕失败[8]。

1.2 人体自身影响因素

有研究表明淋巴细胞免疫功能同人绒毛膜促性腺激素有负相关作用[9]，妊娠期妇女的高水平人绒毛膜促性腺激素会抑制淋巴细胞免疫功能，导致潜伏期结核发展为活动性结核，有研究表明淋巴细胞免疫功能同人绒毛膜促性腺激素有负相关作用，妊娠期妇女的高水平人绒毛膜促性腺激素会抑制淋巴细胞免疫功能[10]。妊娠期妇女体液堆积、微血管通透性往往随着集体循环血量的增加而增加，上呼吸道充血肿胀，对结核菌入侵人体进入血液极为有利，刺激体内结核杆菌繁殖，并有较高可能诱导肺部的空洞出血，导致继发感染，加大治疗难度，危及患者健康;另一方面，妊娠期间孕妇会因为卵巢激素增加，导致其自主神经调节失调，致使其体内内分泌及代谢功能紊乱，呈现出肺充血、上呼吸道腫胀等状态，是肺结核病的发生及恶化的直接诱因，最终导致易被结核杆菌感染或者原有结核病灶复发[10]。

2 诊断

妊娠合并肺结核患者会出现结核中毒症状，但这类表现较易与早孕反应如乏力、纳差等相混淆;而在妊娠中晚期，一旦患者出现咳嗽、胸闷、胸痛等，又会与妊娠合并肺炎不易区分，故妊娠合并肺结核患者极易被临床医师延误诊治。因此，对疑似妊娠合并肺结核的患者，为保证孕产妇、新生儿健康，其当务之急是如何尽早、尽快进行精确诊断[11]，目前对结核病的诊断主要依靠临床特征、影像学诊断、细菌病理学诊断、免疫学诊断等多种方法，通常综合患者病史、临床表现、胸部影像学检查、痰液结核菌检查（痰涂片）和γ-干扰素释放实验（IGRA）来对妊娠合并肺结核进行诊断[12]。

妊娠合并肺结核的临床表现与非孕期相似，活动性肺结核的常见症状为咳嗽，并伴胸痛、咳痰、咯血、低热、盗汗等，这些症状可能会持续较长时间。

当胸部影像学检查采用X射线时，孕产妇会担心对胎儿的辐射风险，极力回避。美国妇产科学会妊娠期影像学指南指出，因病情需要患者采用影像学检查时，则不需要对妊娠患者有所保留，因为误诊的风险远高于胎儿的辐射风险[13]。同时建议选用超声或核磁共振成像，因为超声和核磁共振成像不涉及放射风险，是妊娠患者可选择的影像学技术，可在需要解决重要的临床问题时使用。值得注意的是，妊娠8～15周的胚胎对放射线最敏感[14]，且这种影响是非剂量依赖性的。因此，需要综合考虑孕妇病情与孕周，权衡利弊后决定是否需要行放射性检查。临床医生应提高对放射线剂量和妊娠影响关系的认识，有助于早期诊断。

痰涂片检查具有操作简单、快速高效的特点，在结核病检查中是采用最普遍的诊断技术之一。但因为肺结核患者的排菌具有不均匀性、间断性等特点，至少要送三份痰标本，包括清晨痰，夜间痰和即时痰，需进行多次查痰以便确诊。虽然痰涂片检查是一种简单快速的方法，但是敏感性比较低，往往每毫升痰液样本中至少要有0.5×103个细菌才能成阳性结果等缺点逐渐开始淘汰。此外，妊娠期妇女因为体内激素导致内环境的改变，使得抗酸杆菌染色敏感性进一步降低，针对妊娠期妇女的痰涂片检查存在更高的误、漏诊率。

γ-干扰素释放实验是一种通过检测外周血结合抗原特异性与淋巴细胞特异性结合后所释放的γ-干扰素来判定受试者是否感染结核杆菌的简便、准确的方法[12，15]。该方法避免了因为与卡介苗接种或其他分枝杆菌感染而存在的交叉反应，提高了检测结果的准确性，是一种在肺结核早期诊断中具有高度敏感性、特异性的一种新型检测方法。该方法仅需受试者血液作为检测样本，是一种针对疑似妊娠期合并肺结核患者进行确诊的优良方案。

3 治疗方法

妊娠期一旦确诊为肺结核，为降低产后重症肺结核的发生率，就应该积极遵循抗结核治疗。世卫组织建议妊娠合并肺结核的治疗应与非孕期相同[16]，治疗原则为：早期、规律、全程、适量、联合五项原则[17];同时根据原卫生部《肺结核诊治规范》推荐，妊娠合并肺结核的患者分为强化期及巩固期2个阶段来治疗[18]。通常情况下强化期2个月，强化期治疗可选药物有异烟肼、乙胺丁醇、利福平和吡嗪酰胺，视强化期疗效，必要时额外进行巩固期治疗，疗程为4个月。

异烟肼是妊娠期结核病患者使用广泛的药物，尽管异烟肼可通过胎盘屏障，但实验证明其毒性反应小，且至今未发现致畸作用。乙胺丁醇也是妊娠合并结核病患者的常用药物[19]，可透过胎盘屏障，实验证明其对幼畜具有一定的影响，但对人类胎儿的影响未被证实。利福平可透过胎盘，人类虽尚无致畸报道，但动物实验曾引起畸胎，目前无足够资料表明利福平可在妊娠期安全应用。吡嗪酰胺毒副作用较强，若患者对上述药品耐药，必要时可考虑联合应用该药物。

4 妊娠结局

由于孕早期（妊娠12周以前）的胚胎较为敏感，所以在此之前若发现孕妇疑似肺结核，应对患者病情进行全面评估后综合决定其治疗方案。多数研究认为早期、规律、全程、适量、联合5项原则进行治疗是改善妊娠合并肺结核患者愈后的关键[19]。此外，有学者报道，妊娠合并肺结核患者经过有效的抗结核治疗后，一方面有利于结核患者在妊娠期间的临床治愈;另一方面有利于降低孕产妇成功分娩后对于新生儿生长发育的不良影响[20];但如果妊娠期肺结核患者的病情较危重，仍建议及时终止妊娠。

4.1 分娩

有学者认为针对妊娠12周后的中期妊娠患者来说，采用有效的抗结核治疗不仅有利于患者的临床治愈，而且对婴幼儿生长发育未见明显不良影响[21]。同时有研究证明，妊娠期新陈代谢增加，子宫逐渐增大，膈肌上升，腹腔、胸腔内压增高，使肺组织萎缩，有利于肺结核空洞关闭及病灶的稳定与修复[22-23]。

4.2 引产

因为一些抗结核药如利福霉素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类对胎儿可能有致畸的潜在危害，所以妊娠合并肺结核患者的抗结核治疗的选药范围较小，容易导致临床疗效差。此外有研究报道，妊娠合并肺结核患者发生早产、妊娠期高血压疾病、流产率增加，导致早产儿、小于胎龄儿、低体重儿风险增加，因此部分患者放弃继续妊娠，选择引产[24]。

此外，若选择妊娠中、晚期引产，则产后出血及感染机会增加，风险较高;但有研究表明妊娠合并肺结核患者经过合理治疗，待病情稳定后择期引产对结核病情无明显不良影响[21]。通常情况下肺结核可能不是终止妊娠的指征，但有产科终止妊娠的指征、合并其他系统疾病、药物对胎儿不良影响难以避免等情况时建议终止妊娠[25]。

5 小结

妊娠合并肺结核对于母婴均有极大的、直接的、潜在的危害，需要小心处理，需要结核科和妇产科医生配合，掌握结核病快速诊断方法、联合治疗，根据病情轻重决定不同妊娠结局，尽可能将母婴危害最大程度降低。妊娠期确诊肺结核在产前积极抗结核治疗，可以有效降低分娩风险，降低产后重症的发生率及新生儿先天性结核病变的发生率，对新生儿的生长发育影响较小。此外，研究文献[26]表明针对妊娠合并肺结核患者使用的一线抗结核药物仅有少部分药物经乳汁代谢，对新生儿可能造成的风险较小，若患者在抗结核治疗期间病情未继续加重，产后应鼓励母乳喂养，否则应选择人工喂养，但空洞型肺結核患者除外。

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