超声引导下微波消融在治疗甲状腺良性结节中的应用观察

李涛浪 马志远 罗迤 卢成丽 汪虎 穆仁敏 周正兴 张成敏 方小玉 程晓明 刘雪梅

【摘要】 目的：探讨超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节的有效性和安全性。方法：回顾性分析2017年10月-2018年12月73例超聲引导下微波消融患者病历资料。在治疗前，术后1、3、6、12个月及之后每隔6个月测量一次结节体积，观察结节体积及甲状腺功能变化、并发症的产生及恢复情况。结果：共92个甲状腺良性结节，经超声引导的微波消融后，所有甲状腺结节的体积均明显缩小。治疗前平均体积为（3.03±0.91）cm3，最后一次随访时平均体积为（0.23±0.11）cm3。平均体积减小率为92%。以囊性结节为主的肿瘤体积减小率明显高于实性和囊实性结节的体积减小率（P<0.05）。治疗前后甲状腺功能无明显改变，无严重并发症发生。结论：超声引导下经皮穿刺微波消融治疗甲状腺良性结节是一种有效、安全的技术，微创优势明显，值得推广。

【关键词】 微波消融术 良性甲状腺结节 超声引导 甲状腺手术 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.007 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）24-00-04

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules. Method： A retrospective analysis was made of the medical records of 73 patients received ultrasonal-guided microwave ablation from October 2017 to December 2018. Result： A total of 92 benign thyroid nodules were treated with ultrasound-guided microwave ablation， and the volume of all thyroid nodules was significantly reduced. The average volume before treatment was （3.03±0.91） cm3， and the average volume at the last follow-up was （0.23±0.11） cm3. The average volume reduction rate was 92%. The reduction rate of tumor volume in cystic nodules was significantly higher than that in solid and cystic nodules （P<0.05）. There was no significant change in thyroid function before and after treatment， and no serious complications occurred. Conclusion： Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation is an effective and safe technique for the treatment of benign thyroid nodules.

[Key words] Microwave ablation Benign thyroid nodules Ultrasonic guidance Thyroid surgery Complications

First-authors address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi 563003， China

甲状腺结节是甲状腺常见的临床疾病。近年来，随着影像技术的不断发展，甲状腺结节的检出率逐年上升，高频超声检出率高达76%[1]。其中绝大部分（85%～95%）为良性结节（benign thyroid nodules，BTN），主要包括甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺炎症性结节、结节性甲状腺肿等。BTN通常情况下不会影响器官功能，一般选择保守观察、甲状腺激素抑制疗法和放射性碘治疗[2]，少数患者可因肿块压迫气管、食道从而影响呼吸及吞咽功能、压迫喉返神经引起声音嘶哑，甚至出现颈部异物感以及影响美观造成心理障碍等，此时多选择手术治疗[3]。然而，手术可能导致较大的创伤、过度治疗或甲状腺功能减退、瘢痕形成影响颈部美观，使患者所承担的手术风险及术后并发症远大于治疗所带来的获益。而超声引导下微创消融治疗相对于传统手术的优势在于操作简单，治疗时间短，治疗费用低。因此，近年来微波消融技术（microwave ablation，MWA）作为一种新兴治疗甲状腺良性结节的方法而备受关注[4]。本研究旨在进一步评估超声引导MWA治疗良性甲状腺结节的有效性和安全性。在本研究中，笔者测定了随访期间结节体积缩减率和甲状腺功能的变化，并将发生的并发症进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年10月-2018年12月在本院甲乳外科行微波消融治疗的73例甲状腺结节患者的病历资料。其中男14例，女59例，年龄21～83岁，平均（45.1±11.7）岁，共有92枚结节。根据文献[5]《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018版）》规定的纳入标准入选73例患者：满足以下（1）～（3）条并满足第（4）条中之一者。（1）超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类，或术前组织学活检病理证实为良性结节，这些良性结节包括腺瘤、结节性甲状腺肿、胶质囊肿和桥本甲状腺炎（超声表现为肿块）。（2）患者无儿童期放射治疗史。（3）患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察。（4）同时需满足以下条件之一：①自主功能性结节引起甲亢症状的;②患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观，对结节焦虑并要求消融微创治疗的;③手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。禁忌证为以下情况之一：（1）巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方;（2）对侧声带功能障碍;（3）严重凝血功能障碍;（4）重要脏器功能不全。根据结节的不同成分[6]，将92个甲状腺结节分为三类：实性结节34枚;囊实性结节31枚（实性部分>50%）;囊性结节27枚（囊性成分>50%）。结节体积1.23～8.72 cm3，平均（3.03±0.91）cm3。本研究经遵义医科大学附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 采用南京亿高微波系统工程有限公司出产的ECO-100C型微波消融仪，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的Resone6超声仪，分别在患者实施消融术前后及术中进行甲状腺结节的二维超声检查，消融后立即行超声造影（注射用六氟化硫微泡，Bracco Suisse SA）。

1.2.2 术前准备 在治疗前常规检查凝血功能，甲状腺功能及相关甲状腺组织自身抗体（TT3、TT4、TSH等）。凝血功能正常的患者被允许接受治疗。长期使用抗凝药物的患者需在治疗前至少3 d停药。结节的位置、大小、血流情况，待消融范围通过常规甲状腺超声和增强造影确定。测量结节的最大直径（d1）和两个垂直直径（d2和d3），然后使用以下方程计算结节体积：V=π×d1×d2×d3/6。

1.2.3 手术步骤 根据甲状腺结节的大小、位置、血流、内部成分确定最佳穿刺路径和消融范围。患者仰卧，肩部适当垫高使得颈部过伸位，以充分暴露颈部，然后操作者准备手术区域，局部麻醉和开放静脉通路，用于超声造影和术中抢救。若发现结节与喉返神经、气管或颈部大血管邻近，则在超声引导下将2%利多卡因（10 ml）和生理盐水（20 ml）混合液注入结节周围甲状腺包膜，以实现液体隔离区来预防性保护重要组织结构。在超声引导将微波消融针准确地置入甲状腺结节中，输出功率为25～35 W。每处消融时间为20～30 s。若结节较大，可采用多面、多点消融策略;若结节为囊实性或囊性，先抽吸囊液，必要时可用聚桂醇硬化剂多次冲洗后再用微波消融针将残余实体成分及囊壁消融。同时，酌情采用杠杆撬离法，即在消融结节邻近重要器官组织如喉返神经、食管、颈动脉等重要结构时，将微波针向上向外挑起，使消融区与颈动脉、喉返神经或食管保持一定的距离，以免损伤。利用超声造影监测结节消融是否完全，手术结束后再次取消融后组织送病理学检查，手术部位局部压迫30 min。

1.3 观察指标

术后1、3、6、12个月及之后每半年左右复诊一次，采用甲状腺彩超检查，以测量结节大小变化情况，计算结节体积缩减率，结节体积缩减率=（手术前体积-随访之日体积）/手术前体积×100%。同时在术后1、3、6个月检测3次甲状腺功能，如均正常则后期未再继续监测。记录并发症发生情况，如声音嘶哑、颈部疼痛、颈部血肿、感染及相应治疗情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t檢验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节消融术后体积变化

术后彩超监测结节大小、血运变化情况，时间点为术后1、3、6、12个月及1.5～2年时最末一次随诊。超声引导MWA后，结节内血流信号消失，变为低回声信号肿块，随着时间推移，甲状腺结节体积逐渐减小，如图1所示。

亚组分类中，实性结节术前平均体积为（2.92±0.74）cm3，术后1个月为（3.23±1.09）cm3，较术前增大，差异无统计学意义（P>0.05），体积缩小率为（-0.17±0.05），随后逐步缩小;囊实性及囊性结节则表现出逐步缩小的趋势，但囊实性结节最后一次随诊时体积缩减率较术后1年差异无统计学意义（P>0.05）;囊性结节术在后1年及术后1.5～2年时体积缩小率均较前一次随诊时差异无统计学意义（P>0.05），见图2、图3、表1。囊性结节体积最终缩小率较囊实性及实性结节显著升高[（0.94±0.04） vs （0.91±0.04），（0.88±0.09），P<0.01]。

随访期间，共有15个结节完全消失，消失率为16.3%。2例患者结节在术后6个月时无明显缩小，其中1例给予二次消融后结节缩小，另外1例患者不愿再次手术，仅随诊观察。其余结节缩小后，在术后1.5～2年时结节保持不变，未见继续缩小或增大，总体满意率高。尤其是术后颈部肿块缩小或消失、压迫或异物感消失，且颈部无瘢痕，美观度高。

2.2 甲状腺功能变化及并发症情况

术前、术后1、3、6个月查甲状腺功能T3、T4、TSH，各项指标均无明显变化，处于正常范围之内，见表2。术后并发症方面，1例出现颈部局部感染，经抗炎治疗好转，1例出现同侧Horner综合征，经营养神经对症治疗，术后3～6个月恢复，主要发生在既往手术后局部结节复发，结节靠近侧后方的情况。1例出现声音嘶哑，对症治疗后在术后6个月内完全恢复。颈部灼热疼痛感21例，随诊观察1个月后完全消失。未出现甲状旁腺功能低下及气管、食道等重要组织器官损伤的并发症。

3 讨论

甲状腺结节是甲状腺疾病最常见的症状和体征。随着发病率和检出率的提高，选择一种更合适、有效的治疗方法已成为临床研究的热点。传统的手术和放射性碘治疗是甲状腺结节的主要治疗方法，但有明显的缺点。传统的外科手术无疑对其造成了过度的诊治，其所承担的手术风险及术后并发症远大于治疗所带来的益处，同时复发者因甲状腺结构破坏、组织粘连、瘢痕等原因，再次手术难度和并发症风险均较高[7]。随着医学模式的转变，患者不仅需要病灶的治愈，还需要尽可能保持颈部的美观，因此甲状腺结节的治疗正向微创方法发展。目前，用于甲状腺良性结节治疗的微创消融疗法有乙醇消融（EA）、激光消融（LA）、射频热消融（RFA）和微波消融（MWA）[8]。MWA治疗的原理是在超声引导下将消融电极靶向植入病变组织内，消融电极产生高频微波穿透组织，引起其中的水分子振动，产生热量，引起靶组织温度升高，从而导致其凝固坏死，经过一段时间坏死组织慢慢被机体吸收，从而达到局部肿瘤治疗的目的，MWA具有加热速度快、凝结能力强、消融面积大的优点，已成为热消融治疗中的一种较好的治疗方法，并在肝脏、肺、肾、乳腺中被广泛开展应用[6，9]。且在甲状腺良恶性结节治疗中也已有不少报道，并取得良好效果[8]。本研究中，甲状腺结节总体缩减率达到92%，而不同的结节缩减率略有不同，其中囊性结节达到94%，而囊实性结节及实性结节分别为91%及88%，造成以上区别可能是因为针对囊性结节，在消融进行之前穿刺抽液已缩小体积，消融过后其需要机体吸收处理的成分相对较少。对于囊实性结节消融过后初期（术后1、3、6个月）体积缩减也明显高于实性结节，分析其因素多为囊性部分在消融前进行了抽吸，或多为液体及胶冻样成分吸收较快。在本实验中我们观察到实性结节在术后1月体积普遍较术前增大，体积缩减率约为-17%，这可能是由于需要完全消融，实际消融范围超出治疗肿块所需，另一方面可能为消融术后局部炎性反应增生所致。

由于甲状腺较小，其邻近结构重要而复杂，在消融过程中可由于操作不当或技术技能不熟悉而引起并发症。神经损伤是甲状腺结节热消融的常见和严重并发症[10]。本研究中1例患者术后出现声音嘶哑，1例出现同侧Horner综合征，经对症治疗至术后3～6个月恢复。术后分析显示其中1例患者结节体积较大（8.7 cm3），治疗消融时间相对较长，未及时追加液体以达到隔离保护，消融范围过大导致热损伤喉返神经。既往研究表明，对于靠近食管、气管及喉返神经的结节，使用人工液体隔离区辅助消融治疗是一种有效和安全的方法[11]。它可以阻止热效应在消融过程中损伤神经、刺激气管和食道，并防止咳嗽或疼痛等。出现Horner综合征的患者为前次甲状腺结节开放手术后复发结节接受微波消融手术，分析其原因可能为颈交感干受到损伤所致。颈交感干常常通过颈动脉鞘后壁。然而，由于个体差异，交感神经解剖变异可能偶尔发生。另有研究发现喉返神经与颈交感干之间存在交通连接支[12]。加之该患者既往接受过甲状腺手术，局部瘢痕增生，解剖改变，建立液体隔离带不充分亦可能为交感干受损的原因之一。对此可考虑采用杠杆撬离法，即在消融邻近喉返神经、食管、颈动脉等重要结构的结节时，将微波针向上向外挑起，使消融区与颈动脉、喉返神经或食管保持一定的距离，以免损伤。也可考虑采取不完全消融法，对于预防神经的损伤有一定的效果。术后局部灼热疼痛是常见并发症，多为消融时热损伤及术后局部炎性反应所致，一般疼痛轻微，无须进一步治疗。感染是少见并发症，多为局部感染，本例局部感染患者经对症治疗后好转，手术操作过程需注意无菌操作，术后仔细观察，抗炎治疗即可，很少有颈部广泛感染、脓肿形成的情况发生。

术后连续3次监测甲状腺功能，对比术前无明显改变。分析其原因为病变甲状腺结节本身多无内分泌功能，其次微波消融本身对正常甲状腺组织影响较小。故采用微波消融治疗疾病的同时，既实现了微创，又利于保护甲状腺功能。超声引导下MWA是治疗甲状腺良性结节的有效和安全的技术。可显著降低结节体积，改善患者临床症状，且并发症少，康复较快，还可满足患者的审美需求，利于患者身心健康。在甲状腺良性结节的临床治疗中值得推广。

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（收稿日期：2020-07-15） （本文编辑：张亮亮）