腹腔镜下剔除术联合术前用GnRH-a治疗大体积子宫肌瘤的效果观察

郭美萍 罗兵来

【摘要】 目的：探析腹腔镜下剔除术联合术前用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗大体积子宫肌瘤的有效性及安全性。方法：选取2017年1月-2019年1月在本院妇科接治的32例大体积子宫肌瘤患者纳入研究组，均在手术前用GnRH-a;将同期收治的32例患者纳入对照组，术前未用GnRH-a;對比分析两组手术效果，测定术前术后子宫体积、Hb变化，随访复发情况。结果：研究组手术用时、术中出血量均显著低于对照组（P<0.05）;研究组术后子宫体积减小、血红蛋白（Hb）增高幅度均优于对照组（P<0.05）;术后随访12个月，研究组复发率为0，对照组为9.37%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在大子宫肌瘤腹腔镜下剔除术前用GnRH-a治疗，能有效提高手术效果，缩小肌瘤体积，提高术后Hb，且可减少复发，有着重要临床意义。

【关键词】 大体积子宫肌瘤 腹腔镜下剔除术 促性腺激素释放激素类似物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.010 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： To explore the efficacy and safety of laparoscopic myomectomy combined with Gonadotropin-releasing Hormone Analogue （GnRH-a） in the treatment of massive uterine leiomyoma. Method： Thirty-two patients with large size uterine fibroids received in our hospital from January 2017 to January 2019 were included in the study group. All patients were treated with GnRH-a before surgery. Thirty-two patients admitted during the same period were included in the control group， and GnRH-a was not used before surgery. The results of the two groups were compared and analyzed， and the changes of uterine volume and Hb were measured before and after operation， and the recurrence was followed up. Result： The operative time and intraoperative blood loss in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The uterine volume of the study group decreased and the hemoglobin （Hb） increased after operation， which were better than the control group （P<0.05）. After 12 months of follow-up， the recurrence rate was 0 in the study group and 9.37% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： GnRH-a treatment before laparoscopic removal of large uterine fibroids can effectively improve the surgical effect， reduce the size of fibroids， improve postoperative Hb， and reduce recurrence， which has important clinical significance.

[Key words] Mass hysteromyoma Laparoscopic hysterectomy Gonadotropin-releasing Hormone Analogue

First-authors address： Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

子宫肌瘤是临床妇科常见的一种良性肿瘤，据调查，30～50岁女性是主要发病群，发病率在20%～30%[1]。该病会导致月经紊乱、生育功能障碍等，对患者的身心健康和生活质量造成极大影响。当前临床尚无特效药，腹腔镜下剔除术是子宫肌瘤治疗常用方法，具有创伤小、术后并发症少、恢复快等特点，有着良好疗效。但大体积子宫肌瘤腹腔镜手术操作难度较大，且复发率较高。GnRH-a是一种短期治疗子宫肌瘤有效药物，可有效改善患者贫血，缩小大肌瘤体积，减小手术操作难度，提高手术效率，增加子宫保留成功率[2]。临床关于腹腔镜剔除术后用药研究较广泛，但对大体积子宫肌瘤患者微创术前用GnRH-a的研究报道不多。本文对本院妇科收治的64例大体积子宫肌瘤患者的临床治疗开展研究，系统分析腹腔镜下剔除术与术前用GnRH-a的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院妇科2017年1月-2019年1月接治的64例大体积子宫肌瘤患者作为研究对象，均经症状、妇科检查、盆腔超声等检查确诊，符合文献[2]《妇产科学》相关诊断标准。临床表现为腹部触诊存在包块、月经过多及经期延长、下腹坠胀痛等。纳入标准：（1）初诊，子宫体积>12孕周;（2）20～40岁，且有生育要求，愿意接受和配合随访。（3）近1个月内无阴道手术，术后避孕1年以上;（4）无腹腔镜手术禁忌证。排除标准：（1）合并子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂、阴道炎症等;（2）心肝肾功能不全、凝血机制障碍、免疫性疾病;（3）依从性差。其中，术前用GnRH-a的32例患者作为研究组：年龄24～38岁，平均（28.1±2.1）岁;单发20例，多发12例;肌瘤直径6～12 cm，平均（9.2±0.4）cm。术前未用GnRH-a的32例患者作为对照组：年龄27～36岁，平均（27.7±2.1）岁;单发13例，多发19例;肌瘤直径8～11 cm，平均（9.4±0.3）cm。两组患者年龄、病情、肌瘤直径等差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究患者对腹腔镜剔除术及其他治疗方式知情并同意，得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组术前未用药物，择期行腹腔镜下剔除术;研究组术前用GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球，北京博恩特药业有限公司，国药准字H20093809），在月经来潮第1 d开始用药，3.75 mg/次，28 d后再一次，共用药2次，治疗完成后2周行腹腔镜下剔除术。两组均由同个副主任医师进行主刀手术。具体操作：术前接受常规体检，月经完全干净后3～7 d手术。行平卧位，采取气管插管全麻。在患者脐部上缘作10 mm左右横形切口，成功穿刺气腹针建立气腹，腹压稳定在13～15 mm Hg，置入穿刺鞘及腹腔镜。于内视镜下作另外3个穿刺孔，分别用5、12 mm及5 mm套管针穿刺入腹，妥善置入手术器械。常规穿刺子宫体肌层并注入6 U垂体后叶素，使子宫肌层组织收缩，再于腹腔镜下探查腹腔，观察有无粘连，仔细查看子宫肌瘤位置、大小及数目，根据肌瘤情况选择合适手术方法：对肌壁间肌瘤，于肌瘤最突出处用单极电凝钩切开肌瘤表面假包膜直到肌瘤体;对于浆膜下肌瘤，则行梭形切口，以确保创面的平整。再电凝止血，将肌瘤提起，钝性分离，如瘤体较小，则自左下腹切口直接取出，如较大则旋切器旋切后取出体外，用温生理盐水对盆腔充分冲洗、吸净，探查确认手术创面无活动性出血后，放出腹腔气体，取出穿刺鞘，逐层缝合，对创口消毒处理，妥善包扎。术后密切监测患者生命体征，常规补液，必要时抗生素治疗（子宫肌瘤突入宫腔时）和做好术后各项护理。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量;在术前1 d、术后6个月通过B超测定子宫体积变化，同一名B超医生操作并记录，测定直径>3 cm肌瘤的3条径线，体积=0.523 3×长×宽×高[3];同时，术前1 d、术后6个月分别抽取外周静脉血测定Hb指标水平;术后随访12个月，掌握两组子宫肌瘤复发情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行统计学处理，呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

研究组的手术用时、术中出血量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组手术前后子宫体积及Hb

两组患者术后子宫体积减小，Hb均有改善，但研究组优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组随访子宫肌瘤复发率比较

术后所有患者均接受12个月电话或门诊随访，无失访病例，研究组无病例复发，复发率为0，对照组3例复发，复发率为9.37%，相比差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

子宫肌瘤治疗首要目标就是缩小或切除瘤体，以缓解或解除症状。近年来，随着微创理念践行，以及内镜技术创新发展，腹腔镜在妇科术中有着广泛应用。既往研究证实腹腔镜术中出血量、术后肠胃道功能恢复时间及住院时间都很理想，另研究证实此项手术可有效保证患者生育要求[4]。对于大体积肌瘤，腹腔镜术手术难度增大，会延长手术时间，增加术中出血量，同时增加了中转开腹、术后恢复差及再手术等风险。所以，术前缩小肌瘤体积、减少肌瘤血供，是大体积子宫肌瘤采用腹腔镜下剔除手术重要指征。

子宫肌瘤对激素依赖性較强，肌瘤组织内的雌孕激素受体相比正常子宫组织过量表达，雌孕激素一同促进肌瘤生长[5]。所以，可通过降低卵巢甾体激素达到治疗目的。GnRH-a是一种人工合成促性腺激素释放激素（GnRH）类似物。现代药理学研究表明，可有效降低体内雌激素水平，使肌瘤缺血坏死，肌瘤萎缩，对肌瘤较大患者采用腹腔镜术成为可能[6]。在术前用GnRH-a可纠正合并严重贫血，缩小肌瘤大小，降低手术难度。临床研究报道，术前用GnRH-a和不用药物或用安慰剂的患者相比，能更为明显地减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术的术中出血量、红细胞计数[7-8]。GnRH-a注射后，药物先经历初始释放阶段，随后有规律均匀释放[9]。在注射后生物利用度达53%。其作用机理和促性腺激素反馈调节雌激素与孕激素有关，在短时间内抑制FSH和LH分泌，使雌孕激素保持较低水平，进而抑制肿瘤生长，并逐步缩小肿瘤体积，因术前用药控制较合理，并是短期注射，术后并发症发生率较低[5，10]。从本研究结果看，术前应用GnRH-a是研究组手术用时、术中出血量均优于未用药物的对照组（P<0.05）;在术后研究组子宫体积显著减小，血红蛋白（Hb）增高，优于对照组（P<0.05）。与王佩华[11]相关课题研究结论基本一致。由此表明，术前用GnRH-a不会增加大于12孕周大体积子宫肌瘤的并发症风险，有着较高有效性和安全性。

综上，对大体积子宫肌瘤腹腔镜下剔除术患者，在手术前用GnRH-a可有效提高手术治疗效果，缩小肌瘤体积，提高术后Hb，且可预防和减少术后复发，值得临床实践。

参考文献

[1]梁珍萍，胡玉玲.子宫肌瘤手术治疗新进展[J].当代医学，2015，8（15）：10-12.

[2]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].第9版.北京：人民衛生出版社，2018：303-306.

[3]吴蓓.浅谈腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术技巧[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（17）：96-97.

[4]鄂眉.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在子宫肌瘤患者中的应用价值[J].中国药物经济学，2016，11（2）：119-120.

[5]金凤斌，任波，谭凤美，等.醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗巨大子宫肌瘤63例临床研究[J].中国妇幼保健，2015，30（1）：154-156.

[6]李梦如，陈欢，张红，等.GnRHa与子宫腺肌症相关研究进展[J].中国性科学，2018，27（7）：79-82.

[7]刘春艳.子宫体积>孕14周的子宫肌瘤患者术前使用促性腺激素释放激素激动剂的疗效[J].当代医学，2018，24（26）：83-85.

[8]宋蕴，张蓓.促性腺激素释放激素激动剂在子宫体积大于孕14周的子宫肌瘤患者术前应用可行性[J].中国性科学，2017，26（8）：46-48.

[9]胡红.对米非司酮在治疗子宫肌瘤中临床价值的研究进展[J].当代医药论丛，2019，17（12）：45-46

[10] Sukhbaatar U，Mijiddorj T，Oride A，et al.Stimulation of subunit containing GABAA receptor by DS1 increases GnRH receptor expression but reduces GnRH mRNA expression in GnRH-producing GT1-7 cells[J].Endocrine，2015，49（1）：222-230.

[11]王佩华.剖宫产术联合子宫肌瘤剔除术治疗妊娠合并子宫肌瘤80例临床分析[J].吉林医学，2019，40（12）：2883-2884.

（收稿日期：2020-03-31） （本文编辑：张亮亮）