俯卧位机械通气对重症吸入性肺炎患者呼吸功能和血流动力学的影响

林天来 李才辉 黄玲 廖艳军 黄秀婷 刘招杰 戴晓东 张洪玲

【摘要】 目的：通过比较仰卧位机械通气（supine position ventilation，SPV）和俯卧位机械通气（prone position ventilation，PPV）对重症吸入性肺炎患者呼吸功能和血流动力学的影响，进一步探究俯卧位机械通气对重症吸入性肺炎患者的疗效，为合理的临床诊疗提供更多理论依据。方法：选取2018年1月-2019年12月就诊笔者医院重症医学科的174例重症吸入性肺炎患者作为研究对象，均实施机械通气治疗，按照随机数字表法分为SPV组（n=91，仰卧位）与PPV组（n=83，俯卧位），对两组治疗效果进行对比。结果：治疗前两组FiO2、PEEP、PaO2、PaCO2、SpO2及OI比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第1、3天PPV组FiO2、PEEP均高于SPV组，而PaO2、SpO2、OI均低于SPV组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组治疗后第5、7天FiO2、PEEP、PaO2、SpO2、OI比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组PaCO2比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前两组HR、MAP及CVP比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第1天PPV组HR高于SPV组，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后第3、5、7天两组HR比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组MAP、CVP比较差异均无統计学意义（P>0.05）。结论：俯卧位机械通气能够迅速改善重症吸入性肺炎的呼吸功能且对血流动力学无明显影响，但远期疗效无明显优势。

【关键词】 俯卧位 机械通气 重症 吸入性肺炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： By comparing the influences of supine position mechanical ventilation （SPV） and prone position mechanical ventilation （PPV） on the respiratory function and hemodynamics of patients with severe inhalation pneumonia， the efficacy of mechanical ventilation in prone position is further investigated in order to provide more theoretical basis for reasonable clinical diagnosis and treatment. Method： A total of 174 patients with severe aspiration pneumonia in the Department of Critical Care Medicine of the authors hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research subjects. They were all treated with mechanical ventilation， according to the random number table method， patients were divided into the SPV group （n=91， supine position） and the PPV group （n=83， prone position）， and the therapeutic effects of the two groups were compared. Result： There were no statistically significant differences in FiO2， PEEP， PaO2， PaCO2， SpO2 and OI between the two groups before treatment （P>0.05）， on day 1 and 3 after treatment， FiO2 and PEEP in PPV group were all higher than those in SPV group， while PaO2， SpO2 and OI were all lower than those in SPV group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences in FiO2， PEEP， PaO2， SpO2 and OI between the two groups on day 5 and 7 after treatment （P>0.05）， and there were no statistically significant differences in PaCO2 between the two groups after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in HR， MAP and CVP between the two groups before treatment （P>0.05）， HR in the PPV group was higher than that in the SPV group on day 1 after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）， there was no statistically significant difference in HR between the two groups on day 3， 5 and 7 after treatment （P>0.05）， there were no statistically significant differences in MAP and CVP between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion： The prone position ventilation can quickly improve the respiratory function of severe aspiration pneumonia without significant effect on hemodynamics， but there is no significant advantage in long-term efficacy.

[Key words] Prone position Mechanical ventilation Servious illness Aspiration pneumonia

First-authors address： Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou 362000， China

吸入性肺炎（aspiration pneumonia）是临床上常见的一种呼吸系统疾病，严重者可发生呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），对患者身心健康造成严重影响[1]。重症吸入性肺炎患者通常需要进行机械通气治疗，而不同机械通气方式的治疗效果也不尽相同。本研究选取医院重症医学科收治的重症吸入性肺炎患者174例，分别进行仰卧位机械通气（supine position ventilation，SPV）和俯卧位机械通气（prone position ventilation，PPV），通过比较两组患者呼吸功能和血流动力学指标，进一步探究PPV对重症吸入性肺炎患者的疗效，为合理的临床诊疗提供更多理论依据，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年12月就诊于笔者医院重症医学科的174例重症吸入性肺炎患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁;（2）有导致误吸的基础疾病;（3）需进行机械通气治疗;（4）呼吸频率≥30次/min，氧合指数（oxygenation index，OI）≤250 mm Hg;（5）胸片显示肺部有浸润性阴影或提示有间质性改变。排除标准：（1）活动性肺结核、肺部恶性肿瘤、非感染性间质性肺病、急性肺水肿、肺动脉栓塞、大咳血、肺大疱、未经引流的高压气胸等;（2）近期有颌面、胸部手术、血流动力学极不稳定、颈胸腰椎骨折、腹内压明显增高等行俯卧位通气的相对禁忌证。均实施机械通气治疗，按照随机数字表法分为SPV组（n=91）与PPV组（n=83）。SPV组男71例（78.02%），女20例（21.98%），年龄36～85岁，平均（60.62±17.35）岁;BMI（23.25±2.31）kg/m2，急性生理学与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE）Ⅱ评分（19.82±5.69）分[2]。

PPV组男62例（74.70%），女21例（25.30%），年龄37～86岁，平均（61.69±16.39）岁;BMI（23.53±3.52）kg/m2，APACHEⅡ评分（21.08±5.23）分。两组性别、年龄、BMI、APACHE Ⅱ评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者或家属自愿入组，能理解和签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

（1）所有患者均接受相同常规治疗（镇痛镇静、气管插管接呼吸机辅助通气、翻身、拍背、抗感染、雾化吸入等）。（2）SPV组：仰卧位，四肢自由放置于身体两侧，头偏向一侧，呼吸机参数[容量控制通气，潮气量8～10 ml/kg、吸入氧浓度40%～100%、呼吸频10～20次/min、吸气时间1.0～1.2 s、呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）5～15 cm H2O]，定期翻身。（3）PPV组：俯卧位（通气模式与SPV组相同），具体方法如下：①准备垫枕、约束带、抢救物品等;②充分镇静;③一人于床头保护患者头面部、气道及管路，两人分别于患者两侧，先将患者平移至病床一侧，然后转为侧卧位，进而俯卧位于床上，保护管路，在胸、髂、腿部垫软枕，一人于床尾搬动下肢并保护管路;④俯卧位后使患者头部略向一侧，面部用软垫支撑，双臀抬起，肘部弯曲放在头部两侧;⑤2次/d，持续时间据患者耐受程度及血氧饱和度而定，一般4～6 h。

1.3 观察指标

记录并比较治疗前及治疗后第1、3、5、7天两组呼吸功能指标，包括吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）、PEEP、PaO2、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、脈搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）、OI;血流动力学指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）。

1.4 统计学处理

应用SPSS 24.0统计软件对所有数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段呼吸功能指标比较

治疗前两组FiO2、PEEP、PaO2、PaCO2、SpO2及OI比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第1、3天PPV组FiO2、PEEP均高于SPV组，而PaO2、SpO2、OI均低于SPV组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组治疗后第5、7天FiO2、PEEP、PaO2、SpO2、OI比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组PaCO2比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组不同时间段循环功能指标比较

治疗前两组HR、MAP及CVP比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第1天PPV组HR高于SPV组，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后第3、5、7天两组HR比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组MAP、CVP比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

吸入性肺炎是指存在以意识障碍、神经系统疾病、食管功能障碍或食管机械阻塞、进食或呕吐过程中出现误吸为特征的肺炎，其发病率占肺炎患者的5%～15%[3-4]。在误吸发生后，肺部首先会发生化学性损伤，随即感染、炎症会相继出现，从而引发呼吸衰竭甚至ARDS，其中约1/3的吸入性肺炎患者会发生更严重和持续的ARDS[5]。对于吸入性肺炎患者，有效控制感染、促进排痰、改善呼吸功能是治疗的基本治疗原则，其中及时开放气道和气道引流是改善氧合的关键。而对于重症吸入性肺炎患者，及时气管插管、清除气道分泌物和使用肺部保护策略进行机械通气是最基本的抢救措施[6]。

既往的研究结果表明机械通气对治疗重症吸入性肺炎有显著疗效，现阶段临床中常用的机械通气模式主要为SPV和PPV，但关于不同机械通气模式的疗效差异还没有确切的研究结果[7-9]。本试验中，治疗前两组FiO2、PEEP、PaO2、PaCO2、SPO2及OI等呼吸功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第1、3天PPV组FiO2、PEEP均高于SPV组，而PaO2、SPO2、OI均低于SPV组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后第5、7天两组FiO2、PEEP、PaO2、SPO2、OI比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组PaCO2比较差异均无统计学意义（P>0.05）。这一结果表明PPV可通过改善患者背侧肺通气，使萎陷的肺泡重新开放，水肿液重新分布，改善通气/血流比例，最终使肺容积增加，进而改善重症吸入性肺炎患者的呼吸功能[10-11]，提示在临床工作中对常规氧疗无效患者采用PPV能够快速改善其呼吸功能。但是到机械通气后第5天和第7天时，两组间呼吸功能已无明显差异，导致这一结果的原因可能为重症吸入性肺炎患者呼吸功能受感染、合并症等诸多因素影响，仅机械通气无法成为呼吸功能的独立影响因素，需要在今后的研究中对重症吸入性肺炎患者呼吸功能的影响指标进行多因素分析。此外，經食道超声心动图显示俯卧位能够减轻患者右心扩大程度及室间隔运动障碍，降低右心后负荷[12]。本研究提示两组机械通气后HR、MAP、CVP等血流动力学指标无显著改变，这表明PPV在改善重症吸入性肺炎患者呼吸功能的同时对血流动力学影响不大[13]。

综上所述，PPV能够迅速改善重症吸入性肺炎患者的呼吸功能且对血流动力学无明显影响，但远期疗效无明显优势。

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（收稿日期：2020-07-31） （本文编辑：马竹君）