同一家庭中肺炎支原体感染临床分析

张建君 王萍 丁如平

【摘要】 目的：分析同一家庭中肺炎支原体感染患者的临床表现、治疗及转归。方法：回顾性分析同一家庭密切接触的4例肺炎支原体感染患者的临床资料。结果：4岁患儿为肺炎支原体肺炎，经阿奇霉素治疗5 d后病情改善。9个月患儿为气管支气管炎，经阿奇霉素治疗3 d后病情改善。7岁患儿为难治性肺炎支原体肺炎，经阿奇霉素治疗7 d病情无明显改善，加用糖皮质激素后好转。28岁成人为上呼吸道感染，经左氧氟沙星治疗5 d后病情改善。结论：肺炎支原体可在家庭成员中传播;肺炎支原体感染临床表现多样，治疗存在差异。

【关键词】 肺炎支原体 肺炎 阿奇霉素 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）23-0-04

Clinical Analysis of Mycoplasma Pneumoniae Infection in the Same Family/ZHANG Jianjun， WANG Ping， DING Ruping. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -147

[Abstract] Objective： To analyze the clinical manifestations， treatment and outcome of patients with mycoplasma pneumoniae infection in the same family. Method： The clinical data of 4 patients with mycoplasma pneumoniae infection who were in close contact in the same family were analyzed retrospectively. Result： The 4-year-old child had mycoplasma pneumoniae pneumonia. After 5 days of treatment with Azithromycin， the condition improved. The 9-month-old child had tracheobronchitis. After 3 days of treatment with Azithromycin， the condition improved. The 7-year-old child had refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， and the condition was not significantly improved after 7 days of treatment with Azithromycin， but improved after the addition of glucocorticoid. The 28-year-old adult had upper respiratory tract infection， and the condition improved after 5 days of Levofloxacin treatment. Conclusion： Mycoplasma pneumoniae can be spread among family members， the clinical manifestations of mycoplasma pneumoniae infection are diverse， and there are differences in treatment.

[Key words] Mycoplasma pneumoniae Pneumonia Azithromycin Treatment

First-authors address： Health Center of PLA 73630 Unit， Fuzhou 350000， China

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是呼吸道感染的常见病原体之一，全球感染率达9.6%～66.7%[1]。MP感染既可直接侵犯呼吸系统各组织、器官，又可激发机体免疫反应[2]。因此，临床表现多样。本文回顾分析笔者所在医院就诊的同一家庭中4例MP感染患者的临床表现、治疗及转归，探讨MP感染在不同年龄人群的临床特征。

1 临床资料

病例1：患儿，女，4岁，因“自服‘藿香正气水后全身皮肤潮红半小时”于2020年2月27日就诊于笔者所在医院门诊。因腹部不适家长自行给予患儿“藿香正气水10 ml”口服，服后立即出现全身皮肤潮红，伴呕吐胃内容物2次。患儿无发绀、气喘、呼吸困难，无昏迷、抽搐、烦躁不安。查体：体温36.6 ℃，呼吸25次/min，脉搏128次/min，血压90/58 mm Hg，精神欠佳，全身皮肤潮红，咽部充血明显，双肺呼吸音清，心率128次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，软，无明显压痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。心电图检查示：窦性心动过速。诊断：（1）药物不良反应;（2）急性上呼吸道感染。予停用藿香正气水并对症治疗。2 h后，患儿皮肤颜色恢复正常。6 h后，患儿出现高热，体温39 ℃。虽患儿就诊时间为新型冠状病毒肺炎疫情期间，但患儿所在社区自2020年1月24日便封闭式管理，社区内无确诊和疑似新型冠状病毒肺炎病例，暂不考虑新型冠状病毒感染。予奥司他韦口服及对症治疗。病程第4天，患儿腹部已无不适，但仍发热，体温最高38.7 ℃，同时伴有咳嗽。肺部听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音。血常规示白细胞计数9.78×109/L，中性粒细胞比例56.7%，淋巴细胞比例34.2%，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）<8 mg/L，胸片示双肺纹理粗多、模糊，左肺下叶见点状或小斑片状浸润影，予阿奇霉素10 mg/（kg·d）

口服治疗。病程第8天，患儿体温恢复正常，但咳嗽加重，咯少许白色黏痰，日间活动和夜间睡眠受轻度影响。查体：体温36.6 ℃，呼吸27次/min，脉搏98次/min，血压93/60 mm Hg，

精神好，左下肺闻及少许细湿啰音。血常规示白细胞计数6.73×109/L，中性粒细胞比例60.3%，淋巴细胞比例31.7%，CRP 12.6 mg/L;血MP抗体滴度1∶320，肺炎衣原体、嗜军团菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗体均阴性。诊断肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）。继续阿奇霉素口服（共用5 d）及对症治疗。病程第10天，咳嗽好转。病程第12天，临床症状消失。

病例2：病例1表妹，9个月，与病例1住上下楼，接触密切。因“干咳1 d”于2020年3月15日就诊于笔者所在医院门诊。查体：体温36.6 ℃，呼吸35次/min，精神好，咽部稍充血，双肺呼吸音清，心率106次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。予对症治疗。病程第4天，患儿咳嗽加重，右肺闻及痰鸣音及干啰音。血常规示白细胞计数10.62×109/L，中性粒细胞比例43.9%，淋巴细胞比例46.7%，CRP<8 mg/L，胸片示双肺纹理粗多、模糊，予阿奇霉素10 mg/（kg·d）口服及布地奈德、特布他林（博利康尼）雾化吸入治疗。病程第6天，患儿咳嗽减轻，肺部听诊双肺呼吸音粗，闻及少许干啰音。血MP抗体滴度1∶160，肺炎衣原体、嗜军团菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗体均阴性。诊断气管支气管炎、MP感染。阿奇霉素服用3 d，后继续布地奈德、博利康尼雾化吸入治疗。病程第8天，临床症状消失。

病例3：病例1哥哥，7岁，与病例1一起生活，接触密切。因“发热伴腹部不适8 h”于2020年3月22日就诊于笔者所在医院门诊。查体：体温39 ℃，呼吸20次/min，脉搏107次/min，血压93/60 mm Hg，咽部充血，左侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，双肺呼吸音清，心率107次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，软，脐周轻压痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。血常规示白细胞计数8.06×109/L，中性粒细胞比例58.9%，淋巴细胞比例32.7%，CRP 8 mg/L。予奥司他韦口服及对症治疗。病程第4天，患儿出现咳嗽，肺部无明显阳性体征。病程第5天，患儿仍发热，体温最高38.8 ℃，脐周阵发性疼痛，呕吐胃内容物2次。查体：咽部充血，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，充血，心肺未闻及明显异常。腹平，软，脐周压痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。血常规示白细胞计数12.67×109/L，中性粒细胞比例62.8%，淋巴细胞比例29.3%，CRP 36 mg/L。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，脐周及右下腹未见肿大淋巴结。予头孢曲松钠静滴及解痉治疗后腹痛缓解。病程第6天，咳嗽加重，痉咳为主，影响夜间睡眠。右下肺呼吸音减低。胸片示右下肺实质浸润影。予阿奇霉素10 mg/（kg·d）、头孢曲松钠静脉滴注及布地奈德、博利康尼雾化吸入3 d，临床症状无明显缓解，仍发热、咳嗽。病程第9天，右肺闻及干、湿啰音。血MP抗体滴度1∶320，肺炎衣原体、嗜军团菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗体均阴性。肺部CT示两肺背侧及右肺下叶肺野内可见结节絮状和片状高密度病灶。诊断MPP。继续阿奇霉素联合头孢曲松钠抗感染。病程第12天体温恢复正常，但咳嗽仍剧烈，黄痰中带有少许血丝。双肺闻及大量干、湿啰音。血常规示白细胞计数6.27×109/L，中性粒细胞比例60.9%，淋巴细胞比例29.5%，CRP 18 mg/L;加用甲泼尼龙2 mg/（kg·d）静脉滴注3 d。病程第14天，咳嗽症状好转，右肺闻及少许干啰音。病程第17天，第二疗程阿奇霉素治疗。病程第22天，临床症状消失。

病例4：病例1、3母亲，28岁，与病例1、3一起生活，接触密切。因“咳嗽1 d，发热2 h”于2020年4月7日就诊于笔者所在医院门诊。查体：体温38.3 ℃，咽部充血明显，双肺呼吸音清。血常规示白细胞计数5.04×109/L，中性粒细胞比例65.4%，淋巴细胞比例26.6%，CRP<8 mg/L，胸片未见明显异常。因病例1、2、3均为MP感染，故发病初期即予左氧氟沙星口服。病程第5天体温恢复正常，咳嗽减轻。血MP抗体滴度1∶160，肺炎衣原体、嗜军团菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗体均阴性。诊断上呼吸道感染、MP感染。病程第9天，临床症状消失。

2 讨论

MP感染具有一定的传染性，患者是主要传染源，传播途径为飞沫和直接接觸传播，各年龄段人群普遍易感[1]。本文所述家庭先后4人被感染，年龄分布从婴儿、学龄前期儿童、学龄期儿童到成人，说明MP在家庭内有较高传染率，密切接触的家庭成员之间可相互传播。因此，应注意患者的隔离，家庭成员应戴口罩，勤洗手，加强手卫生。

MP通过黏附因子黏附于呼吸道黏膜上皮细胞，释放有毒物质，致使上皮细胞受损，同时触发机体产生相应的免疫反应，引起组织损伤[2]。1岁内婴儿免疫功能尚不成熟，对各种抗原的反应较弱，常表现为轻症感染。学龄前儿童免疫功能较婴幼儿相对成熟，较易发展为下呼吸道感染。学龄儿童免疫功能更加完善，临床表现相对严重，易患大叶性肺炎。成人免疫功能成熟，常表现为轻症感染或亚临床感染[1，3-4]。本文所述家庭中，发热和咳嗽为4例患者主要表现，但病例2（9个月）和病例4（28岁）症状较轻，发热和咳嗽时间短，病例2胸片示双肺纹理粗多、模糊，诊断为气管支气管炎;病例4胸片未见明显异常，诊断为上呼吸道感染;病例1（4岁）症状较重，发热和咳嗽时间较长，胸片显示左肺下叶点状或小斑片状浸润影，诊断为支气管肺炎;病例3（7岁）临床症状最重，反复发热和咳嗽，胸片显示右下肺实质浸润影，诊断为大叶性肺炎。所以，MP感染的发生与患者的年龄和免疫状态相关，不同年龄临床表现不同。

MP感染可激发人体免疫反应，除呼吸系统外，还可引起全身多系统损害，如皮肤系统、血液系统、消化系统、心血管系统、泌尿系统、神经系统等[5]。本文所述家庭中，病例1和病例3均以消化系统受累为始发表现，患儿出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，在未行辅助检查的情况下易疑诊为“急性胃肠炎”“乙型流感”“肠系膜淋巴结炎”“胃肠功能紊乱”等疾病。所以，在接诊以消化系统症状为主诉的患儿时，除上述常见的导致消化系统症状的疾病外，还应考虑MP感染的可能。

MP无细胞壁，对作用于细胞壁的抗生素天然耐药，仅对影响细菌DNA或蛋白质合成的大环内酯类、四环素类、喹诺酮类等药物有反应。由于四环素类抗菌药能使牙齿发黄或牙釉质发育不良，喹诺酮类抗菌药可能对骨骼发育产生不良影响，使得其在儿童中使用受到限制。因此，大环内酯类药物是治疗儿童MP感染的首选抗生素[6]。阿奇霉素由于生物利用度及细胞内浓度高，每日仅需1次用药，依从性和耐受性好，已成为治疗首选[7]。病例1连续口服阿奇霉素5 d后体温恢复正常，咳嗽减轻，继续对症治疗4 d后临床症状消失。病例2连用阿奇霉素3 d后咳嗽减轻，继续对症治疗2 d后临床症状消失。但随着大环内酯类药物的广泛应用，药物作用位点核糖体50S亚基23S rRNA结构域Ⅴ区和Ⅱ区基因出现突变或药物与细菌结合位点甲基化导致药物与细菌核糖体结合能力降低、细菌膜蛋白主动外排药物使其在菌体内的浓度降低，以及细菌产生的钝化酶破坏大环内酯类药物结构使之失去活性，MP耐药开始出现[8-9]。研究发现大环内酯类抗生素耐药与重症和难治性MPP（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）密切相关[10]。病例3连续静脉滴注阿奇霉素7 d咳嗽仍剧烈，严重影响夜间睡眠，并出现痰中带血，双肺听诊闻及大量干、湿啰音，肺部CT示两肺背侧及右肺下叶肺野内可见结节絮状和片状高密度病灶，为RMPP，后加用甲泼尼龙静脉滴注后，临床症状才明显改善。糖皮质激素有较好的抗炎特性及免疫抑制作用，通过减轻过度炎症反应从而减轻肺损伤，其在RMPP治疗中的作用已逐渐被认识[11]。研究显示，阿奇霉素联合糖皮质激素治疗RMPP，肺部炎症浸润吸收率及肺不张缓解率明显高于阿奇霉素单药治疗[12]。呼吸喹诺酮类抗生素在肺组织和气管分泌物中浓度高，是成人肺炎链球菌和非典型病原体单药治疗的理想药物[13]。病例4口服左氧氟沙星治疗，临床效果好。

综上所述，MP在家庭内有较高传染率，家庭成员应注意防护;MP感染的发生与患者的年龄和免疫状态有关，不同年龄存在差异，既可引起一般的呼吸道感染，也可引起普通MPP，还可引起RMPP;临床应根据患者的年龄及病情合理用药。

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（收稿日期：2020-05-07） （本文编辑：桑茹南）