丙泊酚、瑞芬太尼用量与疼痛敏感度和抑制伤害性刺激反应的相关性研究

周滔聪，段 亮，杜文文，黄广用

(佛山市三水区人民医院麻醉科，广东 佛山 528108)

疼痛敏感度包括温度痛阈与电痛阈，其中温度痛阈是指疼痛所造成的最小刺激量，而电痛阈是指患者能够忍受的疼痛的最大程度，由于开腹手术具有创口较大、疼痛剧烈等特点，通常需要采取全身麻醉的麻醉方式[1-2]。研究指出，诱导麻醉能够降低伤害性操作带来的疼痛感，有利于维持患者正常体征，确保手术正常进行[3]。临床研究证实，气管插管、开腹操作时不同浓度的抑制伤害性刺激反应麻醉药物(丙泊酚、瑞芬太尼)可改变患者的电痛阈[4]，然而针对伤害性刺激操作前的诱导麻醉过程中抑制伤害性刺激反应麻醉药物浓度与疼痛敏感度之间相关性的研究相对较少。为此，本研究通过测定全身麻醉开腹手术患者温度痛阈、电痛阈，探讨其与术后抑制伤害性刺激反应麻醉药物用量的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究选取2016年8月～2018年4月期间于我院行全麻开腹手术的70例患者为研究对象。入组标准：①均符合外科开腹手术指征的拟行气管插管全麻开腹手术患者；②教育程度为初中以上的汉族患者，性别不拘；③美国麻醉师协会(ASA)患者分类Ⅱ级者；④手术切口至少15 cm；⑤临床资料完整者。排除标准：①术后不同意镇痛者；②合并恶性肿瘤或慢性疼痛患者；③严重精神类疾病无法正常交流者；④脊柱畸形者；⑤有血液系统、内分泌代谢、肝肾、循环及呼吸等疾病者；⑥长期服用非甾体抗感染药物者。失联原因及其应对措施：预计原因：①患者中途退出试验；②患者在试验过程中转院治疗；应对措施：按照1∶1比例相应补充受试患者进试验组。伦理学考量：①患者签署知情同意书；②试验遵循《渥太华工作组关于临床试验注册的声明》。遵守临床试验的双盲原则。

1.2研究方法：采用靶控输注诱导麻醉，即术前45 min注射阿托品，术前30 min对受试者行靶控输注诱导麻醉。首先将肘静脉液路开放，静脉注射明胶溶液进行预扩容处理，并对受试者的生命体征进行实时监测；面罩给氧3～5 min后，静脉注射起始丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20084457)、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20143314)，二者的起始浓度分别为3.0 μg/ml、4 ng/ml。受试者在靶控输注诱导麻醉起始的BIS介于90～100之间，并根据实际情况适量追加，保证受试者的BIS介于40～50之间。

1.3观察指标

1.3.1温度痛阈的测定：刺激源：激光辐射热刺激；测量仪器：通用型计算机控制可调整脉冲参数CO2激光器Lasy-D-20/30/60/120(1～120W)。测定过程：常用光束直径为2～10 mm，刺激持续时间为10～50 ms，刺激间隔为3～10 ms，所需要的叠加平均次数为25～50次。激光波长6 328A，照射距离15～20 cm，电流强度从1 mW开始，每次递增0.01 mW，逐渐调大输出功率(最大升至6 mA)，同时询问和观察患者反应，分别记录患者开始有轻微刺痛感觉时的功率数值，即为温度疼痛感知阈(Temperature pain detection，tPDT)，重复测定3次，各取其平均值。

1.3.2电痛阈的测定：诱导麻醉的同时采用EP601C电刺激温度痛阈测试仪(北京蓝格科技有限公司生产)测定受试者温度痛阈。取受试者仰卧位，于三阴交穴周围均匀涂抹导电膏，并进行适当摩擦以提高皮肤渗透性；在无关电极的内侧垫一块被10%氯化钾浸湿的纱布，并将其在受试者小腿中上部裹扎，确定无关电极金属片和纱布重合后取有效电极；采用医用棉花将电极上3 mm孔塞满，并注入10%氯化钾溶液将棉花浸湿，将正极插头插入一起输出端红色插孔，进行电刺激。温度痛阈为患者刚出现微痛感时电流毫安数。共检测三次，最终结果取三次平均值。

2 结果

2.1受试者的一般信息：本研究的70例受试者中，包含男28例，女42例，平均年龄为(47.85±9.13)岁，平均身高、体重分别为(160.34±7.25)cm、(55.68±10.02)kg；受试者温度痛阈平均值为(1.63±0.28)mA，电痛阈平均值为(3.48±0.59)mA。见表1。

表1 受试者的一般信息

2.2不同丙泊酚效应室靶控诱导浓度下患者温度痛阈及电痛阈：当丙泊酚效应室靶控诱导浓度分别为2.0、2.5、3.0、3.5、4.0 μg/ml时，受试者温度痛阈平均值分别为(1.58±0.20)、(1.52±0.18)、(1.54±0.18)、(1.47±0.16)、(1.51±0.17)mA，不同浓度间温度痛阈差异无统计学意义(P>0.05)；电痛阈平均值分别为(3.90±0.46)、(3.51±0.38)、(3.21±0.36)、(2.72±0.30)、(2.38±0.30)mA，不同浓度间电痛阈差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同丙泊酚效应室靶控诱导浓度下患者温度痛阈

丙泊酚效应室靶控诱导浓度温度痛阈电痛阈2.0 μg/ml1.58±0.203.90±0.462.5 μg/ml1.52±0.183.51±0.383.0 μg/ml1.54±0.183.21±0.363.5 μg/ml1.47±0.162.72±0.304.0 μg/ml1.51±0.172.38±0.30χ2值0.6296.751P值>0.05<0.05

2.3不同瑞芬太尼效应室靶控诱导浓度下患者温度痛阈及电痛阈：当瑞芬太尼效应室靶控诱导浓度分别为2.0、3.0、4.0、5.0、6.0 μg/ml时，受试者温度痛阈平均值分别为(1.79±0.21)、(1.50±0.17)、(1.72±0.20)、(1.66±0.18)、(1.57±0.16)mA，不同浓度间术前温度痛阈差异无统计学意义(P>0.05)；电痛阈平均值分别为(3.35±0.42)、(2.89±0.39)、(2.50±0.36)、(2.19±0.36)、(1.88±0.20)mA，不同浓度间电痛阈差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同瑞芬太尼效应室靶控诱导浓度下患者温度痛阈及电痛阈

瑞芬太尼效应室靶控诱导浓度温度痛阈电痛阈2.0 μg/ml1.79±0.213.35±0.423.0 μg/ml1.50±0.172.89±0.394.0 μg/ml1.72±0.202.50±0.365.0 μg/ml1.66±0.182.19±0.366.0 μg/ml1.57±0.161.88±0.20χ2值0.7028.145P值>0.05<0.05

2.4丙泊酚效应室靶控诱导浓度与患者温度痛阈、电痛阈的相关性分析：Logistic单因素回归分析结果显示，丙泊酚效应室靶控诱导浓度与患者温度痛阈间无显著相关性(r=0.123，P>0.05)，与患者电痛阈间呈显著负相关(r=-0.559，P<0.05)。见表4。

表4 丙泊酚效应室靶控诱导浓度与患者温度痛阈、电痛阈的相关性分析

2.5瑞芬太尼效应室靶控诱导浓度与患者温度痛阈、电痛阈的相关性分析：Logistic单因素回归分析结果显示，瑞芬太尼效应室靶控诱导浓度与患者温度痛阈间无显著相关性(r=0.123，P>0.05)，与患者电痛阈间呈显著负相关(r=-0.559，P<0.05)。见表5。

表5 瑞芬太尼效应室靶控诱导浓度与患者温度痛阈、电痛阈的相关性分析

3 讨论

全身麻醉过程中诱导麻醉部分于术前完成，可起到镇痛、镇静等功能，可有效维持麻醉效果保障患者的正常生命体征。研究指出，不同的患者在实际麻醉过程中所产生的疼痛敏感程度存在很大差别[5-6]，提示在全身麻醉开腹术的诱导麻醉过程中，合理选择抑制伤害性刺激反应麻醉药物用量对于确保诱导麻醉过程的有效性及安全性意义重大。诱导麻醉中应用较为广泛的抑制伤害性刺激反应麻醉药物主要包括丙泊酚以及瑞芬太尼。大量研究证实，将二者联合使用的镇痛、镇静效果十分理想[7-8]。而靶控输注诱导麻醉可通过调节抑制伤害性刺激反应麻醉药物的浓度，保证患者的镇静状态处于合理范围内，进而起到有效的麻醉作用[9]。故而对全身麻醉开腹手术患者诱导麻醉过程中抑制伤害性刺激反应麻醉药物用量与温度痛阈以及电痛阈的相关性研究具有重要意义。

痛阈是指引起人体痛觉的刺激强度[10]，也是描述痛觉烈度的指标。最常用的痛阈有两种：一种是痛感知阈[11](习惯上常以此作为痛阈)，即开始感觉到疼痛的刺激强度；另一种是痛耐受阈[12]，即能耐受疼痛的最大强度。按痛阈的测量方法和仪器设备又分为压力痛阈、温度痛阈和电痛阈三类[13]。温度痛阈测定包括热痛阈测定和冷痛阈测定[14]，其特异性高，能够评测感觉传导神经，特别是传导热痛和冷痛的细感觉传导神经的Aβ和C纤维。而电痛阈的测量具有很好的稳定性和可靠性[15]。电痛阈测量是人类疼痛测量的最佳方式，因其通过调节波宽和量程人为地控制电流太小，可达到较高精确度，提供一种恰好在疼痛阈值时的刺痛感觉。温度痛阈和电痛阈所涉及的感觉纤维的神经解剖和功能的差异以及它们投射途径的不同[16]，且其各自的适宜刺激分别激活不同的感受器[17]。

本研究中，随着丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注诱导浓度的逐渐升高，全身麻醉开腹术患者温度痛阈值未发生明显变化、电痛阈值则逐渐降低，且Logistic单因素回归分析结果显示，丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注诱导浓度与患者温度痛阈间无显著相关性(P>0.05)，与电痛阈间呈显著负相关(P<0.05)，分析原因是温度痛阈会受到镇痛药物的影响，具有较为明显的主观性，且测定条件、测试方法、机能状态以及个体的差异均可能对温度痛阈造成很大影响，然而电痛阈主要取决于致痛物的剌激，故而相较于温度痛阈，电痛阈更能反映出不同患者疼痛敏感度存在的差异[18-20]。由此可以推断通过调节丙泊酚、瑞芬太尼剂量可通过有效控制患者的电痛阈，从而保障诱导麻醉效果，有利于降低全身麻醉开腹手术给患者带来的伤害刺激。

综上所述，丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注诱导浓度与全身麻醉开腹手术患者温度痛阈水平无关，与电痛阈呈明显负相关。