神经内镜与开颅手术治疗高血压脑出血的Meta分析

宋少裕，黄纯海*，秧茂盛，田 志，王 钊

（1.吉首大学医学院，湖南 吉首 416000；2.湖南省吉首大学第一附属医院神经外科，湖南 吉首 416000）

高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）又称原发性脑出血，是指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二， 其起病急骤、进展迅速、病情凶险，已成为我国、甚至世界范围内致死和致残的首位疾病[1]。目前HICH主要通过内科保守治疗和外科手术干预，美国心脏协会/美国中风协会自发性脑出血治疗指南指出手术治疗相对于保守治疗对患者预后无明显差异，但保守治疗转向手术治疗的患者较多，手术治疗在改善ICH引起的颅内高压中起着重要作用[2]。目前HICH外科治疗包括不同类型的外科手术，如神经内镜手术（Neuroendoscopic surgery）、开颅手术（craniotomy）和立体定向吸引[3]。然而，哪种类型的外科手术最有利于脑出血的预后仍有待阐明。

在过去的几十年里，开颅手术在脑出血中发挥了重要的作用，开颅手术是一种传统的手术方法，通常采用大骨窗或小骨窗暴露和清除血肿，这种方法可以提供足够的暴露，但也会增加对脑组织的损伤。随着微创神经外科的发展，神经内镜在治疗脑出血、脑积水、脑肿瘤中得到了广泛的应用[4]。许多研究表明，与传统的开颅术相比，内镜下血肿清除在减少对脑组织的损伤方面有一些优势[3,5,6]。然而，也有报道指出相对于开颅血肿清除术内镜下血肿清除在降低患者死亡率及预后方面没有明显的优势[7]。近年来，神经内镜在治疗脑出血方面应用逐渐增加，但其效果仍存在争议，且缺乏多中心，大样本的临床试验，为进一步明确神经内镜在HICH治疗中的临床疗效，本研究采用循证医学的方法，通过检索国内外相关文献研究，提取相关数据进行Meta分析，以评估神经内镜与开颅手术对HICH患者的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准：

①研究类型：国内外公开发表的经神经内镜与开颅手术治疗高血压脑出血的研究，文种限于中英文；②研究对象：纳入高血压脑出血患者，其国籍、种族、病程不限；③干预措施/对照措施：经神经内镜治疗组，开颅手术治疗组；④结局指标：研究提供围手术期再出血率、死亡率、手术时间等指标。

1.1.2 排除标准

①研究类型无法确认，无可用数据的文献；②外伤、动脉瘤、血管畸形、肿瘤卒中等其他原因引起的脑出血；③无法获取全文的文献，综述、会议报道等。

1.2 检索策略

检索中国知网全文数据库 、中国维普全文数据库（VIP）、万方数据库、Pubmed、The Cochrane Library和 EMbase 等数据库，检索时间为2015年1月～2019年12月，同时检索纳入文献中涉及相关参考文献，以减少符合纳入标准文献遗漏。中文关键词包括“高血压脑出血”、“原发性脑出血”、“基底节区脑出血”、“神经内镜”、“开颅手术”、“锁孔手术”、“血肿清除术”等，英文关键词主题词包括“cerebral hemorrhage”、“hypertension”、“basal ganglia”、“endoscope”、“craniotomy”等及其自由词。

1.3 统计学方法

我们利用Review Manager 5.3生成的森林图评价两种手术方式临床疗效的差异，并利用stata 15.0评估发表偏倚。二分类变量用相对风险（relative risk，RR）表示，各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）。所有纳入的文献采用Q检验和I2检验进行统计学异质性检验，I2＜50%或者P＞0.10表示所包含的文章之间不存在显著差异，数据将使用固定效应模型进行分析，否则将应用随机效应模型。如果P＜0.05,则认为合并的RR是有统计学意义的。利用漏斗图、Begg’s检验与Egger’s检验评估发表偏倚，如果P＞0.05则认为没有发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索流程

本研究共检索出相关文献124篇，通过去除重复文献（剩59篇）、排除综述等文献（剩56篇）、阅读摘要（剩25篇）、阅读全文（剩11篇）、排除2篇结局指标不一致文献，最终纳入meta分析文献9篇[3,6-13]。文献检索流程图见图1。

2.2 数据提取和质量评估

共纳入9篇文献[3,6-13]，文献均符合纳入标准，均为队列研究实验。各研究纳入病例数从34例至184例不等，共纳入794例患者。所有相关数据由两位本专业人员独立提取。我们提取了以下信息:研究、发表年份、研究类型、手术方式、平均年龄、初始GCS评分等，纳入文献的基本情况见表1。

按照NOS量表评价纳入研究的偏倚风险[14]，纳入的9篇文献中，1篇[8]研究得分为9颗星，2篇[3,12]研究得分为8颗星，4篇[6,7,9,10]研究得分为7颗星，2篇[11,13]研究得分为6颗星，均为6颗星以上，纳入研究质量较高。具体评分如表2所示。

2.3 临床结果和异质性

2.3.1 神经内镜手术和开颅手术再出血的汇总分析

我们在含577名受试者的6项研究中，汇总分析了两组再出血的数据。经过异质性检验，I2=0%＜50%，且Q检验的P=0.43＞0.1，提示本次研究选择的文献之间的异质性不具有统计学意义。6个研究汇总的RR值为0.60，95%置信区间为0.28～1.28，Z=1.31，P=0.19＞0.05，两组差异无统计学意义，提示经神经内镜手术和开颅手术术后再出血无明显差异。具体情况见图2。

表1 纳入文献基本情况（±s）

表1 纳入文献基本情况（±s）

注：CT：开颅手术；NE：神经内镜手术；①术后再出血；②术后死亡；③术后并发症；④手术时间；⑤住院时间；⑥术后恢复情况

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表2 Quality assessment of NOS

2.3.2 神经内镜手术和开颅手术术后死亡汇总分析

在通过分析包含794例受试者的9项研究的术后死亡数据发现，本次研究选择的文献之间的异质性不具有统计学意义（I2=0%＜50%，且Q检验的P=0.89＞0.1），9项研究汇总的RR值为0.47，95%置信区间为0.28-0.77，Z=2.94，P=0.003＜0.05，两组差异有统计学意义，提示经神经内镜手术患者死亡率低于开颅手术。具体情况见图3。

通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称且基于漏斗图的Begg’s偏倚检验P=0.076＞0.05，Egger’s偏倚检验P=0.095＞0.05，提示纳入研究不存在发表偏倚。漏斗图见图4。

3 讨 论

HICH因其高发病率和高死亡率，已成为人类严重的健康负担。对于大的颅内血肿，手术是至关重要的治疗方法。出血后可能导致如炎症反应、脑组织水肿、颅内高压、颅内血流动力学改变甚至继发脑疝形成等继发损伤[15]。相关研究表明，早期手术有益于神经功能恢复及减少并发症[5]。神经内镜手术和开颅血肿清除术是治疗HICH的不同方法，他们各有优劣。随着微创理念的不断深入，神经内镜手术在高血压脑出血应用越来越多。神经内镜手术能在清晰视野下操作，创伤相对较小，可减少盲目操作。缺点是手术视野较小，对于术中彻底止血的能力有限[16]。开颅血肿清除术优点是可在直视下彻底止血，清除血肿及坏死液化的脑组织，缺点是创伤大、手术时间长、出血量多、危险性大[17]。

我们发现神经内镜手术较开颅血肿清除术在降低死亡率方面更具优势，虽然两者都能达到清除颅内血肿，挽救患者的目的。然而神经内镜手术可减少手术相关损害，缩短手术时间，另外，较低的手术并发症发生率以及较好的脑组织保护也是降低死亡率的重要保障[18]。在降低术后再出血方面，我们发现神经内镜手术和开颅血肿清除术无明显差异。虽然神经内镜手术视野相对较小，操作范围有限，但随着三维成像技术及术中导航技术的发展，使得神经内镜手术定位更加精确，以弥补以上不足[19]。

本荟萃分析存在一些局限性:首先，所纳入文献均为回顾性队列研究，无随机对照文献纳入。其次，本研究纳入的研究对象数量有限，这可能会增加结果偏倚。最后，未能分析不同手术方式对不同出血部位预后的影响。

4 结 论

本研究整合了经神经内镜手术和开颅术对高血压脑出血影响的文献资料，并进行了荟萃分析。主要结果表明经神经内镜与开颅血肿清除术术后再出血无明显差异，但经神经内镜手术患者死亡风险明显降低。通过对这些数据的分析，我们发现这两种方法各有优缺点，每种方法都有其适应症，因此很难判断哪一种方法更适合于HICH患者。因此，选择个体化治疗是一个重要的问题，它将受益于不同的方法。我们希望有更多的随机对照试验能够在未来验证神经内镜治疗颅内出血的有效性。