膀胱镜和腹腔镜双镜联合手术治疗膀胱憩室分析

林友成 刘志华 杨泽松 洪怀山 叶烈夫＊

1 福建省立金山医院/福建省立医院南院泌尿外科 （福建 福州 350028）

2 福建医科大学省立临床医学院 （福建 福州 350001）

内容提要：目的：探讨膀胱镜和腹腔镜双镜联合手术治疗膀胱憩室的方法。方法：收集2013年4月～2020年3月于本院行腹腔镜和膀胱镜双镜联合膀胱憩室切除手术病例6例。其中男5例，女1例，年龄36～72岁。5例为前列腺增生导致膀胱憩室，1例为原发性膀胱憩室，憩室最大直径48～112mm，憩室盏口直径6～20mm。6例病例均行腹腔镜和膀胱镜双镜联合膀胱憩室切除术。术中膀胱镜光源实时导航，协助寻找到憩室及憩室颈口位置，膀胱镜和腹腔镜双镜观察下，用超声刀切除憩室，缝合膀胱壁黏膜层、肌层及桨膜层。结果：6例手术均顺利完成，共切除6个膀胱憩室，无出现中转开放手术。手术时间155～265min，术中出血量30～80mL。术中无输尿管损伤、输尿管口损伤及周围器官损伤。术后盆腔引流管拔除时间4～13d，术后住院时间4～18d。6例患者术后均无出现尿外渗，无输血。1例术前存在泌尿系感染病例，术后出现发热、尿细菌培养阳性，经抗感染后体温恢复正常、尿培养阴性。术后14d拔除尿管，均恢复正常排尿。随访时间3～83个月，6例均无复发，排尿症状明显改善。结论：腹腔镜和膀胱镜双镜联合膀胱憩室切除术，术中可借膀胱镜进行实时导航，明确憩室及其开口位置，降低手术难度，减少手术副损伤。实现精准切除、精准缝合，降低术后尿外渗等并发症。

膀胱憩室是膀胱黏膜向外膨出的囊袋状薄壁疝，可分为先天性憩室和继发性憩室。在排尿过程中膀胱憩室不能排空尿液，可以引起膀胱炎和膀胱结石等病变[1]。膀胱造影是膀胱憩室影像学诊断金标准[2]。常规腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术目前是膀胱憩室主要的微创手术方式[3,4]。目前尚缺乏针对膀胱憩室的标准治疗方法[5,6]。在此，本文介绍2013年4月～2020年3月本院采用腹腔镜联合膀胱镜手术治疗6例膀胱憩室的治疗经验，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组6例，男性5例，女1例。年龄36～72岁，平均57.7岁。其中5例为前列腺增生导致的继发性膀胱憩室，以排尿困难为主要症状，其中2例在外院已行经尿道前列腺电切术，2例术前合并泌尿系感染，2例合并急性尿潴留；1例为先天性膀胱憩室，以反复尿频、尿急、尿痛为主要症状，术前合并泌尿系感染。

1.2 实验室及影像学检查

本组6例，术前尿细菌培养阳性3例，其中大肠埃希菌2例，摩氏摩根菌摩氏亚种1例。6例术前均行泌尿系超声、泌尿系CT、膀胱造影及膀胱镜检查，其中单发憩室1例，多发憩室5例，最大憩室位于左侧壁3例、右侧壁2例、后壁1例，憩室最大直径48～112mm，憩室口直径6～20mm，均无肾积水、憩室内结石及异常新生物。

1.3 术前准备

3例术前无泌尿系感染病例，术前准备完善后行腹腔镜和膀胱镜双镜联合膀胱憩室切除术。3例术前诊断泌尿系感染病例，术前均使用第三代头孢菌素抗感染治疗，复查尿细菌培养阴性后行腹腔镜和膀胱镜双镜联合膀胱憩室切除术。

1.4 手术方式

气插管全麻，摆低截石位，取头低脚高位，消毒铺巾，其中一套摄像系统位于患者脚端，另一套摄像系统位于患者右侧。取脐下2cm切口，建立气腹，气腹压力12～15mmHg，经第一切口置入10mm Trocar，分别于脐下约4cm左右腹直肌外侧各放置5mm、12mm Trocar，术中视情况必要时在麦氏点稍外上方置入5mm Trocar。助手同期行膀胱镜，必要时置入输尿管导管。切开腹膜，游离膀胱外脂肪，避免损伤输尿管，结合术前CT、膀胱造影，术中膀胱镜光源实时导航，寻找憩室及憩室颈口位置，膀胱镜和腹腔镜双镜观察下，用超声刀切除憩室及憩室口，膀胱镜鞘放水，行成气膀胱镜，2-0可吸收线连续缝合膀胱壁。经膀胱镜向膀胱内注水，观察膀胱切口吻合处无外渗后，放置盆腔引流管。

2.结果

6例手术均顺利完成，共切除6个膀胱憩室，无出现中转开放手术。手术时间155～265min，术中出血量30～80mL。术中无输尿管损伤、输尿管口损伤及周围器官损伤。术后4～13d拔除盆腔引流，术后住院时间4～18d。6例术后均无出现尿外渗，无输血。1例术前存在泌尿系感染病例，术后出现发热、尿细菌培养阳性，经第三代头孢菌素抗感染后体温恢复正常、复查尿培养阴性。所有病例术后14d拔除尿管后，均恢复正常排尿。1例术后2个月返院行经尿道前列腺电切术。随访时间3～83个月，6例均无复发，排尿症状明显改善。

3.讨论

膀胱憩室是从病因上可分为先天性和继发性膀胱憩室。先天性膀胱憩室通常为单发，含有发育不全的肌层，故又称真性憩室[7]。继发性膀胱憩室多由于膀胱出口阻塞或神经源性膀胱等病变，导致膀胱内持续高压状态，从而形成膀胱憩室。继发性膀胱憩室通常为多发，多位于膀胱外侧壁和后壁，由于缺乏完整肌组织，又称为假性憩室[2]。膀胱憩室在排尿过程中几乎不能排空，导致尿液潴留引起憩室炎和膀胱结石[1]，甚至憩室膀胱癌[8]。本组6例中，5例为继发于前列腺增生的继发性膀胱憩室，1例为先天性膀胱憩室，3例合并泌尿系感染。

超声检查可显示膀胱憩室的形状和大小，但不易显示憩室开口或区分憩室与其他囊性病变[9]。排尿性膀胱造影是膀胱憩室影像学诊断金标准[2]。三期增强CT扫描可显示憩室的位置、形状、大小和开口，还可观察输尿管扩张、肾盂积水和膀胱周围组织压迫等继发性表现，并可术前评估输尿管与憩室的位置关系，降低术中输尿管损伤等风险[10]。膀胱镜检查方法可直接观察到憩室开口大小、位置及其与输尿管开口关系。多种检查方式相结合有助于膀胱憩室术前评估。本组6例术前均行泌尿系超声、泌尿系CT和膀胱造影、膀胱镜检查。

开放手术切除是膀胱憩室的传统首选治疗方式。微创手术膀胱憩室治疗膀胱具有伤口小、并发症低、术后恢复快、住院时间短等优点[3,11]。目前，常规腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术是主要治疗膀胱憩室的微创手术方式[3,12,13]。术后尿漏是腹腔镜膀胱憩室切除手术最常见的并发症，多由术中暴露不佳，膀胱壁缝合不确切所致[14]。输尿管损伤是腹腔镜膀胱憩室切除手术最严重并发症，多由于术中对憩室颈口与输尿管开口间相对位置判断错误所致[3]。

术前进行膀胱镜检查可观察憩室颈口与输尿管开口位置关系，或可降低输尿管口损伤风险。然而，腹腔镜手术过程中由于体位改变、气腹、手术牵拉及膀胱充盈程度变化等因素影响，憩室、憩室颈口、输尿管及输尿管口相对位置仍会发生变化。故手术中有必要通过膀胱镜光源照明导航寻找憩室，并通过膀胱镜实时观察憩室颈口、输尿管口及膀胱缝合过程，以优化腹腔镜膀胱憩室切除手术。

图1a.手术前膀胱造影图像

图1b.术前泌尿系CT重建图像

图1c.手术后2周膀胱造影图像

图2a.术中膀胱镜光源实时导航定位憩室

图2b.术中膀胱镜实时导航切除憩室口

图2c.术中膀胱镜实时导航缝合膀胱壁

国外有学者在2例机器人辅助腹腔镜膀胱憩室切除手术中采用电子膀胱软镜指引膀胱憩室，并认为膀胱软镜和机器人手术相关结合有助于膀胱憩室的切除[15]。本院采用常规腹腔镜进行6例膀胱憩室切除手术，手术过程中由一位助手同期行膀胱镜检查，术中通过膀胱镜光源实时导航，辅助寻找憩室及憩室颈口，在膀胱镜和腹腔镜双镜观察下切除憩室，避免损伤输尿管及输尿管口。憩室切除后手术团队通过腹腔镜和膀胱镜从膀胱内外实时观察下进行膀胱壁缝合，提高了缝合质量，手术效果满意，6例手术均获得成功，无严重手术并发症。

膀胱镜和腹腔镜双镜联合进行膀胱憩室切除，可术中实时导航，从而降低了手术难度，实现了精准切除、精准缝合，避免了输尿管口损伤、术后尿漏等手术并发症，尤其适用于膀胱形态复杂的憩室的手术切除。