耳郭部位的瘢痕疙瘩治疗

郝冬月 董立维 夏文森

耳郭瘢痕疙瘩是整形外科临床中常见的问题，影响耳郭外观，严重者可引起耳郭明显畸形。耳郭瘢痕疙瘩治疗手段多样，包括手术、药物、放射、激光以及上述治疗方法结合形成的综合方案，其中手术切除结合术后放疗的方法目前被认为效果较好，在改善畸形的同时复发概率较低，临床应用较多。

手术方案的选择主要有核心切除及完整切除两类。原则上而言，完整切除瘢痕疙瘩是最理想的，但考虑到完全切除瘢痕疙瘩可能对耳郭形态带来的严重影响，尤其是一些较大或位置特殊的瘢痕疙瘩，完全切除会引起耳郭的明显畸形，我们更多采用瘢痕疙瘩的核心切除方式，保留瘢痕组织瓣或瘢痕皮肤来维持耳郭正常形态，辅以放射、药物等治疗方案抑制瘢痕疙瘩复发，取得了比较理想的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

我科耳整形专业组2018年1月至2019年6月完成的耳郭瘢痕疙瘩28例，其中男性6例，女性22例，年龄8～68岁，平均年龄30.6岁。

根据瘢痕疙瘩受累情况及部位分类：①瘢痕疙瘩较小、单发、累及耳郭1～2个解剖亚单位者24例，其中累及耳轮缘-耳舟19例，累及耳垂3例，累及耳郭背侧2例；②瘢痕疙瘩体积较大、直径超过耳郭长度1/3的瘢痕疙瘩，或累及3个及以上解剖亚单位，或多发瘢痕疙瘩的有4例。

按致病因素分类：所有22例女性患者中，除1例8岁患儿为理发时损伤耳郭上极皮肤后出现瘢痕疙瘩，其余21例患者均为行耳郭穿孔术(打耳洞)导致；6例男性患者中，耳郭烧伤1例，耳郭外伤1例，4例继发于耳郭疖肿或皮脂腺囊肿。

1.2 手术方案及术后处理

手术切除以不引起明显的耳郭畸形为原则。采用“完全切除”方案的患者，在切除瘢痕疙瘩后对正常组织进行仔细对位缝合以维持耳郭形态，手术简单。采用“核心切除”方案的患者，根据术中情况适度保留薄层瘢痕瓣以维持耳郭形态：美蓝标记设计的切口线位置，保留足够的组织量以闭合创面，于距离瘢痕疙瘩边缘3～5 mm的正常组织处行局部浸润麻醉。沿设计线切开，保留一定厚度的瘢痕组织瓣(约2～3 mm)，用手术刀向瘢痕疙瘩内部锐性剥离，切除核心的瘢痕疙瘩组织，若瘢痕组织包裹耳软骨则完整剥离出耳软骨。将瘢痕组织瓣修薄至理想厚度，以触感与正常组织硬度无明显差别为宜。对于瘢痕组织与正常组织交界部位，注意楔形削薄瘢痕，避免在耳郭表面触及或形成明显的硬质条索样瘢痕隆起。生理盐水冲洗创面，若有活跃出血点则以小功率(≤8 W)电凝止血，但应避免形成焦痂遗留于伤口内部。少量渗血不作处理。6-0尼龙线对位缝合创缘，并视耳郭外观再次进行修剪至外观理想为止。无菌敷料包扎。

3例年龄小于18岁患者术后即刻于创缘注射曲安奈德，之后按照常规的曲安奈德局部注射方案(每2周1次，共4次)进行治疗(曲安奈德浓度10 mg/mL，根据范围大小注射量为0.2～0.5 mL/次)。其余患者均在术后0(术后当日)、2、4、6 d行放射治疗(4 Gy/次，总量16 Gy)。伤口每日换药，术后7～10 d拆线，1周后使用硅酮凝胶或硅酮贴片进行规范化抗瘢痕治疗。术后定期复诊，一旦出现局部复发迹象，如瘢痕变红、变硬、瘙痒、疼痛等异常表现时，及时复诊并行曲安奈德注射。

2 结果

术后随访5～14个月，平均随访8个月。术后4例(14.3%)出现复发倾向，表现为局部瘙痒、稍有隆起等，因复诊及时，给予局部曲安奈德注射处理后均得到较好控制，无进一步明显增生。本组患者对术后耳郭形态满意，无再次手术、放疗的病例。

3 典型病例

患者，女，24岁，因左耳“打耳洞”致左侧耳郭瘢痕疙瘩3年余，两年前怀孕期间瘢痕疙瘩明显增大，但未行特殊治疗。瘢痕疙瘩直径超过耳郭长度1/2，向内累及耳舟，耳舟、耳轮缘处的耳软骨被瘢痕组织包裹。瘢痕组织对于皮肤破坏程度较轻，在切除皮下瘢痕组织后仍有足够的皮肤量可用于耳轮缘成型，皮肤质地良好，耳轮缘塑形良好。术后常规放疗及外用抗瘢痕药物治疗，随访1年未见复发倾向(图1)。

a-c：术前；d-f：术后即刻；g-i：术后3个月 a-c: Before operation; d-f: Right after operation; g-i: Three months after operation图1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患者，女，67岁，双侧耳垂瘢痕疙瘩10余年。完整切除瘢痕疙瘩，残余正常组织形成耳垂，形态良好。术后随访8月，未见复发倾向(图2)。

a-d：术前；e-h：术后8个月 a-d: Before operation; e-h: Eight months after operation图2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 讨论

瘢痕疙瘩具有独特的生物学特性，继发于烧伤、创伤、手术等多种原因导致的皮肤损伤，常呈现类似肿瘤性质的浸润性生长，超出原有创伤范围、侵犯正常皮肤组织，治疗后极易复发，且具备一定的家族遗传倾向[1-3]。目前，对于瘢痕疙瘩的发生机制尚不明确，尽管各种治疗方法的联合应用能取得不错的效果，但尚缺乏根治的方法。现有治疗手段亦多为对症治疗，以减轻症状、改善生活质量、恢复或改善病损组织器官的形态等为主。

当瘢痕疙瘩位于耳郭这一特殊位置时，轻微的畸形亦会引起视觉及感官上的显著异常，患者对于耳郭形态恢复的愿望十分迫切。手术作为整个治疗过程的核心环节之一，对于耳郭形态的重新塑造具有重要意义，但单纯进行瘢痕切除而不配合其他治疗，术后将面临45%～100%的高复发率[4]。因此，手术后配合辅助治疗是必要的，但辅助治疗方案选择多样。Mustoe等[4]于2002年发表了国际专家组有关瘢痕治疗的推荐指南，其中包含瘢痕疙瘩治疗的相关内容。此后，随着瘢痕治疗技术及研究的进展，多篇文献及指南[5-7]均对瘢痕疙瘩的治疗提出了推荐意见。2018年，中国整形美容协会瘢痕医学分会发表了《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》[8]，对于瘢痕疙瘩的分类、治疗原则、治疗方案的选择进行了详细总结，并建议手术后实施放射线照射作为一线预防复发的措施，如放射治疗后仍出现瘢痕增生症状则建议辅以糖皮质激素或5-FU局部注射进行控制。这与我科长期采用的治疗方案一致。

耳郭瘢痕疙瘩影响耳郭外观的程度评价目前并无统一标准，更多的是医患的主观评价。同样的，术后耳郭形态恢复的评价标准也并不统一，但“尽可能地恢复正常耳郭形态”是治疗的目标。在治疗方案确定的前提下，手术矫正耳郭形态是整个治疗过程起始且核心的环节，主要应处理“瘢痕切除”与“耳郭形态恢复”之间的平衡。

目前耳郭瘢痕疙瘩的手术切除方式，通常用“完全切除”和“核心切除”来描述。完全切除是将瘢痕疙瘩沿肉眼可见的边界完整切除，切除后形成的创面边缘为正常皮肤，这种方法适用于单发、体积较小的瘢痕疙瘩，切除后不会导致组织牵拉畸形。对于大多数耳郭瘢痕疙瘩来说，致病因素(耳郭穿孔术)决定了其位置及数量的特殊性，瘢痕疙瘩可能同时累及多个解剖亚单位，直接切除必然引起结构的畸形。对于这种情况我们多采用“核心切除”的方法，即保留部分修薄后的瘢痕皮肤来维持耳郭的正常形态，并且保证在无张力的情况下缝合伤口。Ogawa等[9-10]认为被保留下来的组织由于足够薄，只有表皮和真皮乳头层，故可以被认为是基本正常的皮肤，并不会因为保留了部分瘢痕皮肤而增加复发率，而且完整切除和核心切除术后的复发率相比并没有明显的统计学差异。

当瘢痕体积较小，仅累及1～2个解剖亚单位，常见受影响部位为耳轮缘-耳舟、耳垂、耳郭背侧，或上述部位联合受累。此类手术较简单，术后耳郭形态恢复亦较理想。但对于只累及耳垂的较大瘢痕疙瘩时，需注意保留足够的组织以维持耳垂的正常形态，避免术后形成耳垂缺损(图3)。

图3 双耳瘢痕疙瘩切除导致的耳垂部分缺损Fig. 3 Ear lobe defect after bilateral ear lobe keloid resection

而当瘢痕体积较大或位置特殊、累及3个及以上解剖亚单位，或多发瘢痕疙瘩、切除后明显影响耳郭外观，或直径超过耳郭长度1/3的大瘢痕疙瘩，手术方式选择不当可能导致耳郭明显畸形。此类大体积的瘢痕疙瘩如位于耳郭中上部，常常包裹、贯穿耳软骨，在切除过程中可以看到瘢痕组织穿过软骨上因耳郭穿孔形成的小洞，在维持耳软骨支撑力量的前提下应完整剥离出耳软骨，除去瘢痕组织的包绕。此时对于瘢痕组织瓣的保留较为关键，避免修整不足给人以瘢痕残留的观感。术中应以宁少勿多的原则逐步修整，少量多次去除瘢痕组织，以恢复耳郭正常形态。

在手术恢复耳郭形态方面，难点主要有两个：一是耳轮缘薄而锐利外观的恢复，二是耳垂的饱满程度和自然弧度的恢复。正常耳郭的组织结构决定了耳轮缘皮肤薄、外观锐利的特点，而瘢痕疙瘩的组织学特点导致瘢痕皮肤的僵硬，不利于耳轮缘成型。因此，瘢痕皮瓣的合理修薄对于耳轮缘的形态重塑具有决定作用。耳垂瘢痕疙瘩修整，尤其在瘢痕疙瘩体积较大时，过度追求瘢痕组织的切除往往导致局部空虚，耳垂失去饱满度，或耳垂边缘失去圆润的弧形外观(图3)。此时，瘢痕组织瓣可适度保留厚度，同时对其边缘进行相应修整，以塑造耳垂边缘的自然弧度(图4)。

a-c：术前；d-f：术后1周 a-c: Before operation; d-f: One week after operation图4 右侧耳垂瘢痕疙瘩Fig. 4 Keloid of right ear lobe

此外，患者年龄、激素水平等因素也可能对瘢痕疙瘩的发生及预后产生影响。瘢痕疙瘩通常在青春期、孕期增生明显，而在更年期消退。典型病例1的患者瘢痕疙瘩的快速生长与孕期密切相关，术后随访未见复发倾向。典型病例2的老年女性患者术后耳垂形态恢复良好，甚至手术切口瘢痕也很轻微。尽管此类病例积累不多，但我们所观察到的结果与文献报道一致[11-12]。对于此类预后较好的瘢痕疙瘩患者，更应通过手术尽可能完全恢复耳郭正常形态。

总之，在目前瘢痕疙瘩治疗并无突破性进展的前提下，整形外科手术技术的合理应用是耳郭形态重塑的重要基础，而及时的复诊及辅助治疗对于长期维持耳郭的良好形态具有重要意义。