不同糖尿病管理模式对超敏C 反应蛋白和脂联素的影响

黄滨 刘静 季旭东 王生燕 尹建新 杨乃鸿 翟君霞 康文欢 李津

近年来随着社会经济的不断发展，我国糖尿病患病率迅速上升[1]，且这些患者的血糖、血压和血脂等代谢指标控制并不理想，各种慢性并发症高发、经济负担沉重[2]。现有的糖尿病分级诊疗模式能有效改善患者的血糖等各项代谢指标[3-4]，但其对动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）等并发症的作用尚不清楚。受制于样本量和研究时间，直接将“硬终点”—心血管事件作为临床研究的主要终点往往比较困难，而高敏C-反应蛋白（high sensitive C-reaction protein，hs-CRP）和脂联素是已被广泛应用的ASCVD 标志物，可以考虑作为相关临床研究的替代终点，故本研究拟探讨一种新型的糖尿病分级诊疗模式对血清hs-CRP 和脂联素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择自2017 年10 月—2018 年3 月在新疆吉木萨尔县泉子街镇卫生院就诊的2 型糖尿病患者115 例，要求年龄20～80 岁，无严重躯体精神疾病和语言障碍。本研究得到了吉木萨尔县中医医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

115 名研究对象按行政村属分配到糖尿病专科医师-社区全科医师-护士联合管理组（联合组，n=54）和仅由糖尿病专科医师管理组（专科组，n=61）；男性47 例（40.9%），女性68 例（59.1%），年龄（61.4±10.2）岁，糖尿病病程（5.0±3.0）年。基线时两组间性别、年龄、糖尿病病程、血糖、血压、hs-CRP 和脂联素等指标的差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组研究对象的基线资料对比

1.2 方法

1.2.1 研究分组 联合组由吉木萨尔县中医医院内分泌科的糖尿病专科医师根据现行指南[5]负责首诊，此后每4 周由社区全科医师随访，护士负责健康知识宣教，并建立上下转诊机制。专科组由专科医师负责全程管理。总共随访24 周共7 次。

1.2.2 各项指标测量 每4 周测血压，以台博科技博士医生TD-4279A 便携式血糖仪检测指尖空腹血糖。每12 周以Biorad D10 糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）测定仪检测HbA1c。干预前后分别以日立7160 全自动生化分析仪检测空腹和早餐后2 h 血糖、hs-CRP，以SpectraMax iD3 多功能酶标仪检测血清脂联素。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两两比较采用两独立样本t检验。计数资料以（n，%）表示，两两比较采用Pearsonχ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后血糖、HbA1c 和血压的变化

干预后联合组和专科组空腹血糖、早餐后2 h 血糖和HbA1c等指标均较干预前下降，血压则无变化；见表2。两组间各指标的变化幅度差异均无统计学意义。

2.2 干预后ASCVD 标志物的变化

干预后联合组和专科组hs-CRP 均较干预前下降，而脂联素较干预前升高，见表2。两组间各指标的变化幅度差异均无统计学意义。

3 讨论

ASCVD 是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病的最主要死因[6-7]。糖尿病不仅本身是ASCVD 的独立危险因素，而且常合并高血压、血脂紊乱等其他高危因素[8]。在基层医疗机构开展分级诊疗模式行之有效，但国内在其对于ASCVD 等慢性并发症疗效方面的研究开展甚少。故本研究选择合适的ASCVD血清学标志物作为替代终点，初步探讨糖尿病分级诊疗模式对ASCVD 的效应。

hs-CRP 作为一种炎症标志物，已被多项研究[9-10]证实与2 型糖尿病、胰岛素抵抗、代谢综合征和ASCVD 等相关。脂联素是由脂肪细胞分泌的多肽，具有抗炎作用，现有研究表明其减少在与肥胖相关的2 型糖尿病和ASCVD 等疾病中起核心作用[11-12]。本研究在经济欠发达地区的基层医疗机构实施糖尿病专科医师-社区全科医师-护士联合管理模式，其结果表明该模式不仅能够有效控制2 型糖尿病患者的血糖，还能改善ASCVD 标志物水平，其效果不劣于糖尿病专科医师管理。当前我国糖尿病分级管理模式的研究结果主要集中在血糖等代谢指标的控制，在并发症方面仅停留在初步的筛查率等层面[13]，而本研究的结果则进一步提示合适的糖尿病分级诊疗模式可能对预防心血管方面的并发症有益。尽管研究时间较短，还无法看到ASCVD 终点事件的变化，但该管理模式简便有效，为改善2型糖尿病患者的代谢控制和防治并发症提供了富有前景的思路。事实上，本研究在实施过程中由糖尿病专科医师定期定点在基层医疗机构坐诊，与平时相比已经为两组受试者的日常就诊均提供了很多便利，故推测在实际情况下联合管理模式的优势可能较基层医疗机构现行的糖尿病管理模式更为显著，也更适合于在偏远地区的基层医疗机构推广应用。

本研究的局限性主要在于样本量较小、研究时间较短，故无法直接评估ASCVD 终点事件的风险，在未来的进一步研究中这些局限性将得到改进。

总之，本研究发现在基层医疗机构由糖尿病专科医师和社区医务人员联合对2 型糖尿病患者进行管理能改善hs-CRP 和脂联素水平，可能对预防ASCVD 事件有益。

表2 两组研究对象干预前后各指标的变化 （ ±s）

表2 两组研究对象干预前后各指标的变化 （ ±s）

组别 空腹血糖（mmol/L）脂联素（mg/L）联合组（n=54）干预前 9.16±2.83 14.11±5.28 8.23±2.31 135.19±20.26 85.83±11.27 7.93±3.31 8.88±2.87干预后 8.06±1.92 12.26±3.78 7.40±1.41 130.74±12.86 82.50±8.89 6.66±3.01 10.25±3.94 t 值 2.362 2.090 2.256 1.361 1.706 2.088 2.073 P 值 0.020 0.039 0.027 0.177 0.091 0.039 0.041专科组（n=61）干预前 9.06±1.89 14.00±3.88 8.14±1.56 134.92±21.10 82.70±12.93 7.49±2.88 8.33±2.98干预后 8.21±2.10 12.47±3.63 7.56±1.44 130.00±15.33 81.97±10.62 6.43±2.77 9.95±3.46 t 值 2.335 2.246 2.119 1.473 0.344 2.068 2.759 P 值 0.021 0.027 0.036 0.144 0.731 0.041 0.007早餐后2 h 血糖（mmol/L）HbA1c（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）hs-CRP（mg/L）