EEG 与SEP 对脓毒症相关性脑病患者脑损伤程度评价

王晖 余广炜 吴文伟 翁钦永

脓毒症是临床较常见的一个严重并发症，常发生于烧伤、创伤、外科术后等患者，是严重细菌感染引发全身性炎性反应综合征。而脑病是脓毒症发展到一定程度的严重性合并症，是非中枢神经系统感染脓毒症导致的弥漫性脑功能障碍，通常表现为意识障碍、谵妄及昏迷等，病情危重，变化快，有着较高死亡率。对脓毒症及脓毒症相关性脑病（sepsis related encephalopathy，SAE）患者进行早期客观、准确脑功能评价，以判定与确认是否发生脑损伤，以及对SAE 患者进行早期治疗干预有着重要临床意义[1]。当前，临床常用敏感检测方法有脑电图（electroencephalogram，EEG）、体感诱发电位（Subcortical evoked potentials，SEP）以及经颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）等。基于此，本文旨在探讨EEG 与SEP 在SAE 患者的脑损伤程度评价中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月福建医科大学附属协和医院重症医学科诊治的30 例SAE 患者纳入研究组，并将同期收治的30例无脑病脓毒症患者纳入对照组。所有患者均经症状、体征、血生化、实验室培养等检查确诊，符合脓毒症诊断标准[2]；SAE 经颅脑影像学、脑电图等检查确诊[3]。纳入标准：（1）确诊为重度脓毒症，转入ICU 治疗；（2）年龄＞18 岁；（3）既往无中枢神经系病史，临床资料完整；（4）患者及家属对临床治疗知情并同意。排除标准：（1）合并肝肾功能衰竭、血液肿瘤；（2）凝血机制障碍；（3）尿毒症脑病、药物中毒、脑梗死、脑出血、脑肿瘤等；（4）严重认知障碍。本课题研究得到医院伦理委员会同意和批准。其中，研究组：男患者17 例，女患者13 例；36～73 岁，平均（50.5±2.3）岁；脓毒症原因：重型急性胰腺炎6 例，感染性休克10 例，严重烧伤9 例，肝脓肿3 例，外科术后2 例。对照组：男患者19 例，女患者11 例；40～71 岁，平均（50.8±2.5）岁；脓毒症原因：重型急性胰腺炎10 例，感染性休克8 例，严重烧伤12 例。在性别、年龄、病情、原发病症等方面，两组患者无显著性差异（P＞0.05），可进行对照性研究。

1.2 方法

1.2.1 EEG检测 应用日本光电32 型导数字化脑电监测仪，行床旁监测。严格按既定标准放好电极，通过单极导联法盘状表面电极记录，作用电极高于10 个，分别置于Fp1 与Fp2，F7 与F8，C3 与C4，P3 与P4，01 与02，每一次描记不得少于30 min，描记1 次以上。

1.2.2 SEP 检测 应用Keypoint 型肌电/诱发电位仪，对患者进行床旁正中神经监测。采用表面电极，刺激电极置于腕部正中神经走行处，刺激强度则拇指轻微抽动为宜，以锁骨上窝（Erb's）N9 电位，皮层（Cz-FPz）P15、N20、P25 电位作为记录。操作重复2 次，以确保测定数据的客观性、可靠性。

1.3 判断标准

（1）EEG 分级：①I 级，δ/θ ＞50%（非θ 昏迷）；②II级，三相波，较多θ；③III 级，爆发-抑制活动；④IV 级，α/θ 纺锤波昏迷（无反应性）；⑤V 级，癫痫样活动（非爆发抑制）；⑥VI 级，平坦波[4]。

（2）SEP 异常判断标准：①P15、N20、P25 任一波缺失或者潜伏期延长＞X+2SD；② P15、N20、P25 任一波波幅双侧相差1 倍以上；③P15、N20、P25 任一波波形离散，分化差[5]。

1.4 统计学分析

通过SPSS 18.0 软件进行统计学处理，呈正态分布计量资料用（±s）表示，组间以t检验，计数资料以例数（%）表示，组间以χ2检验，P＜0.05 表示存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者EEG 检测对比

两组患者均接受EEG 监测，研究组V 级18 例，其中10 例首次是电静息，3 例是低波幅脑电，后续监测中均是电静息，脑电活动为低平且有较多低波幅（5-15μV）β 或θ 波波形，散为主，少量表现为串；2 例是低电压脑电改变（15-25μV），1例是δ 活动脑电改变，2 例首次主要是α 昏迷脑电改变，在之后12～48 h 监测中均为静息表现。IV 级6 例，其中4 例表现为低电压脑电改变（15-25μV），2 例以痫样放电改变。III 级4 例，其中，3 例是δ 活动脑电，1 例主要是纺锤昏迷脑电改变 。II 级2 例， 主要是θ 节律。II、III 及IV 后续监测中脑电无显著变化。对照组II 级9 例，主要是是θ 节律，I 级21 例，表现为非θ 昏迷。组间EEG 分级差异有统计学意义（P＜0.05），如表1。

2.2 两组患者SEP 检测对比

通过SEP 检测，研究组患者异常22 例、正常8 例，对照组分别为4 例、26 例，相比差异有统计学意义（P＜0.05），如表2。

表1 两组患者的EEG 分级比较[n（%）]

表2 两组患者的SEP 检测结果比较[n（%）]

3 讨论

SAE 是因为机体感染诱发的全身性炎性反应累积到脑部，使得神经递质传递、微循环、血脑屏障变化及神经炎性反应等导致，而非感染直接造成的。因脑损伤及脑缺血再灌后EEG 和SEP 变化异常敏感，所以，两者是当前判断脑神经组织活动和功能极有价值的常规检查方法和重要研究手段[6]。临床诸多学者[7-8]，应用EEG 与SEP 进行颅脑缺血/再灌后脑损伤程度以及药物疗效的评价。

头颅 MRI 可直接观察脑组织形态学变化，但在SAE 病变早期，脑组织形态结构还未发生明显改变，而仅神经细胞出现功能紊乱，所以对该病早期诊断存在一定局限。临床实验研究表明，脓毒症会使模型大鼠的大脑皮质胆碱能神经显著减少，β－肾上腺素、5-羟色胺等递质表达异常[9]。有研究报道，脓毒症并发谵妄患者的血浆内合成神经递质氨基酸表达水平显著异常，这将会对神经递质合成产生不良影响[10]。胆碱能神经可通过抑制小胶质细胞活化发挥神经保护效用，并缩短谵妄发作时间。而脑电图（EEG）和体感诱发电位（SEP）能在早期较准确地反映大脑神经细胞的功能状态，因而能够为 SAE 早期诊断、病情判断及预后评估提供客观、可靠的依据[11-12]。本文对30 例SAE 和30 例单纯脓毒症患者的EEG 和SEP 进行对照研究，从结果看两者EEG 分级差异有统计学意义（P＜0.05），SAE 患者的分级整体高于对照组。其中，研究组患者的电静息改变共有22 例，其中首次监测8 例均出现不同类型脑电活动，而在之后的监测中最终转变成电静息，由此说明动态监测患者的EEG 有着重要意义。同时，研究组患者SEP 检测显示异常22 例、正常8 例，对照组异常4 例、正常26 例，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者脑损伤发生时SEP 的N9电位存在；部分SAE患者N13电位消失，P14以上各电位均消失。SEP 皮层电位消失尽管对脑死亡不具特异性，但结合与EEG 监测，在脑损伤时SEP P14 以上电位消失仍使脑干功能丧失[13]。因而，SEP 可作为对脓毒症疑似颅脑损伤患者脑电记录有效补充，为早期发现和诊断SAE 提供参考。脑功能严重受损后，倘若EEG 为电静息，SEPP14 以上各电位消失，结合患者的临床表现，可作出诊断，并可根据SEP 和EEG 的表现评估脑损伤严重程度[14-15]。因此，我们认为对临床可疑脑损伤的脓毒症患者实施EEG、SEP 联合监测很有必要，且操作便捷。

综上而言，采用EEG、SEP 能够有效监测和发现SAE 患者的脑损伤发生情况，并可评估严重程度，为临床治疗干预提供依据，有重要的临床价值。