THA 治疗HIV 感染者ANFH 的围手术期处理

黄杰平，李 彪，张建洪，张晓露，寸新华

（1） 昆明医科大学第一附属医院，昆明医科大学附属甘美医院骨科，云南昆明 650011；2） 昆明医科大学第一附属医院骨科，云南昆明 650032；3） 云南省传染病医院骨科，云南昆明 650301；4） 昆明市传染病医院骨科，云南昆明 650041）

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 阳性患者股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH） 发生率是未感染HIV 人群的100 倍[1]。此类患者应用大剂量糖皮质激素以及高活性抗逆转录病毒疗法（highlyactive anti-retroviraltherapy，HAART） 可能导致股骨头缺血性坏死[2-6]。早期报道HIV 阳性患者术后切口感染率较高（24%[7]和40%[8]），尤其是污染的切口[9-10]。出于对技术条件有限及、医疗及护安全问题的考虑，选择保守治疗的医院占多数，使这部分人无法解除病废。HIV 感染者因HAART的应用，生存期明显延长，需手术者也逐渐增加[11]。未进行手术治疗的患者长期生存于痛苦之中。经规范治疗，本组患者获得较好的治疗。现回顾性分析，总结并报道围手术期处理方法。

1 资料与方法

选取2014 年2 月到2019 年12 月，共79 例患者纳入研究，其中37 例（41 髋） HIV 阳性并获得随访患者（HIV 感染组），同期42 例（45 髋）HIV 阴性（对照组）。

1.1 一般资料

HIV 感染组37 例（41 髋），其中男27 例，女10 例；年龄33～78 岁，平均（53.35±12.61） 岁。选取同一时期与HIV 感染组性别、年龄、股骨头坏死分期、髋关节功能及合并基础病等方面相匹配的42 例（45 髋） HIV 阴性人工全髋关节置换术治疗患者作为对照组，男23 例，女19 例；年龄24～85 岁，平均（61.93±14.14） 岁。两组患者具有可比性，见表1。

表1 一般资料（）Tab.1 General information （）

表1 一般资料（）Tab.1 General information （）

1.2 围手术期处理方法

两组患者术前及术后进行肝肾功能、血细胞分析、凝血功能、血清维生素D、白介素、降钙素、C 反应蛋白、电解质水平、血栓弹力图、骨代谢检验，患肢血管超声，骨密度，肺部CT。对于合并严重内科疾病的患者，请相关科室会诊，治疗内科疾病，确无手术禁忌时方可手术。确保全身无皮肤感染，术前3 d 试用达克宁涂擦足部预防真菌感染，医用消毒凝胶或碘伏涂擦患侧全下肢预防细菌感染[12]。术前30 min 及术3 天预防性使用抗生素。选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉。手术均为同一组医师完成，均采用生物型假体。两组术前30 min 静脉滴及术中术区间断浸泡氨甲环酸。术后第1 天开始口服利伐沙班，连续使用35 d，预防下肢深静脉血栓形成。术前术后加强营养，治疗低蛋白血症，补充维生素D 及抗骨质疏松治疗。嘱患者进行吹气球、深呼吸及有效咳嗽等肺功能训练，给予翻身拍背助排痰，预防肺部感染、褥疮等并发症。术前及麻醉清醒后即开始踝泵及股四头肌收缩锻炼。术后夹闭引流管每2 h 放开10 s，术后引流液24 h 计量少于50 mL 后尽早拔除引流管[13]。术后患肢保持外展30 度中立位3 月预防人工关节脱位。术后当天复查骨盆平片，根据假体牢固情况，床旁指导患者术后48h 内开始使用助行器患肢非负重行走，定期复查，3 个月内使用助行器逐渐负重行走。术后定期随访。

1.3 HIV 感染组围手术期处理

1.3.1 术前检测CD4+T 淋巴细胞计数（＞200个/μL）、HIV 病毒载量（＜1 000 个/μL）。对于术前如CD4+T 淋巴细胞计数为3 级，治疗调整为2级后再行手术。合并肺结核需抗痨治疗3 月后方可手术治疗[14]。持续使用免疫调节药物、HAART 治疗，采取合理职业防护。术前加强患者健康知识教育、人文关怀及心理护理。

HIV 感染组患者入院时，全部应用HAART 治疗，病毒载量也小于1 000 个/μL。CD4+T 淋巴细胞计数3 级11 例，2 级18 例，1 级8 例（表2）。

表2 CD4+T 淋巴细胞计数分级（n）Tab.2 CD4+T lymphocyte count and grading（n）

1.3.2 术中为了避免发生职业暴露，术中医师规范个人防护。手术团队相对固定，默契、严格分工。确保安全情况下尽量缩短手术时间（40～90） min。手术开始前肥皂水清洗患肢，酒精涂擦后使用碘伏纱覆盖15 min 再常规消毒铺巾。手术每步操作结束即使用碘伏+生理盐水100 mL 冲洗一次。彻底止血。髋臼反转打磨，适当取股骨头颈内松质骨植骨，选用较试模大2-4 号髋臼假体视稳定情况置入螺钉加强，酌情选用生物型加长柄为骨质疏松明显者分散应力。

1.3.3 术后定期复查CD4+T 淋巴细胞、HIV 病毒载量，预防机会性感染，加强关节功能及肌力锻炼。

1.4 观察指标

术后住院观察1 周，术后第1.5、3、6 个月、1 a 及以后每年定期门诊复查。使用Harris 评分观察髋关节功能，观察两组假体松动、切口愈合情况、机会性感染、死亡等并发症发生情况。

1.5 统计学处理

数据分析采用SPSS23.0 软件进行统计处理，计数资料以百分率表示，使用方差齐性检验和主体间效应比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术并获得随访12～24个月，平均21 个月。试验组切口术后延迟愈合2例，对照组切口术后延迟愈合2 例，均经过清创换药后愈合。均无假体松动、机会感染、死亡病例。两组出血量、手术时间、住院天数有可比性（表3）。两组髋关节功能及并发症（假体松动、切口愈合情况、机会感染、死亡等方面） 差异无统计学意义（P＞0.05），见表4、5。

表3 两组患者出血量、输血量、手术时间、住院天数比较（）Tab.3 Comparison of bleeding volume,blood transfusion volume,operation time and hospitalization days between the two groups （）

表3 两组患者出血量、输血量、手术时间、住院天数比较（）Tab.3 Comparison of bleeding volume,blood transfusion volume,operation time and hospitalization days between the two groups （）

表4 两组术后并发症比较（n）Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups （n）

表5 两组术前术后Harris 评分比较（）Tab.5 Comparison of Harris scores between two groups before and after operation （）

表5 两组术前术后Harris 评分比较（）Tab.5 Comparison of Harris scores between two groups before and after operation （）

3 讨论

HIV 感染者股骨头缺血坏死，经常病情常较复杂：CD4+T 淋巴细胞＜200 个/μL，病毒载量高，免疫力低下。常合并贫血、低蛋白血症，营养状态差，抵抗力差，很多合并梅毒、结核、肝炎等疾病，合并如卡波氏肉瘤等机会性感染[15-16]。切口不愈合、机会性感染等并发症几率较高，手术治疗难度大。目前尚无规范指南。本研究重点讨论与普通患者同质化的围手术期处理方式。

3.1 术前危险因素评估

HIV 感染患者的风险分级以及HIV 相关的免疫功能障碍和疾病的进展与CD4+T 淋巴细胞计数相关[17-18]。CD4+T 淋巴细胞计数大于2 级时病死率和发病率显著增加[19-22]。正确地认识和改善CD4+缺陷患者的免疫状态是至关重要的[23]。术前CD4+T淋巴细胞计数为3 级者应调节到2 级或1 级方可进行手术。低白蛋白血症可导致肺水肿，增加肺部感染导致死亡风险，低蛋白血症能更好地预测死亡的指标[24]。免疫功能低下的患者对高细菌负荷的抵抗能力降低，手术预防性应用抗生素可以改善，但不能完全消除这种缺陷，术后并发症发生率高[25-26]。因此，对于HIV 感染者更加严格无菌操作，术后根据切口类型及切口情况适当延长应用抗生素时间，并提高抗生素级别[27]。HIV 感染者股骨头缺血坏死术前要仔细查体，进行肝肾功能、凝血功能、维生素D，感染指标，下肢血管超声，术前及术后第3 天、第7 天检查肺部CT。心电图、骨密度、骨代谢等成为常规检查，了解心肺、下肢血管、凝血功能情况是必要的。

3.2 心理护理

医护人员一方面提高对HIV 认识及心理接受程度。另一方面应充分理解患者，实施主动心理护理干预，加强健康教育，不断提高患者对自身疾病的认识水平，正视疾病，改变患者变消极应对为积极应对，放下包袱，充分发挥家庭、社会的积极作用，建立新的心理平衡，改善患者的焦虑、抑郁状态，帮助其减轻身体和心理双重压力，提高信心。对于安全度过围手术期具有不可或缺的作用[28]。

3.3 围手术期处理

尽管早期报道HIV 阳性患者术后切口感染率较高，但近期Eyenga 等[29]报道HIV 感染患者手术的并发症和疗效与相同匹配HIV 阴性患者差别很小。本组研究也得到了相同的结果。因此，为了减少并发症的发生，优化的围手术期处理是至关重要。

3.3.1 术前加强营养、使用蛋白制剂，提升白蛋白水平。补充维生素D 可促进术口愈合，提高免疫状态。抗骨质疏松治疗可较少术后假体松动。促进加强HAART 治疗，提升CD4+T 淋巴细胞计数，使用免疫调节药物，提高患者免疫状态。确保全身无皮肤感染，加强备皮处理，术前3 d 试用达克宁涂擦足部，医用消毒凝胶或碘伏涂擦患侧全下肢可有效预防细菌、真菌感染。监督患者术前术后进行吹气球、深呼吸及有效咳嗽等肺功能训练，给予翻身拍背助排痰，预防肺部感染、褥疮等并发症。加强踝泵及股四头肌收缩锻炼。加强患者健康教育、人文关怀及心理护理。

3.3.2 术中根据患者机体状态选择恰当的麻醉及手术方式，术前30 min 静脉滴注及术中术区间断湿敷氨甲环酸可有效较少失围手术期血量[30]。术前30 min 预防性使用抗生素，并夹闭引流管每2小时放10 s。合并肺结核、真菌感染者及时静脉应用抗生素、抗真菌类药物。规范使用护目镜、眼罩、口罩、防护服、防渗透的手术衣、双层外科手套、防护鞋避免职业暴露。手术团队相对固定，默契，严格分工，规范手术操作程序可减少职业暴露、术后感染等风险。确保安全情况下尽量缩短手术时间40～90 min，减少出血，减轻对患者免疫系统的打击。手术每操作15 min 使用碘伏+生理盐水100 mL 冲洗一次，保证手术时长不增加情况下，少量高频率冲洗可有效减少术后感染。髋臼反转打磨、植骨，选择较大号柄或加长柄分散应力。根据出血情况给予输血或自体血回输治疗。选择生物型人工髋关节假体，可获得较好的疗效[31]。其表面涂层及骨小梁金属臼杯更有利于骨长入，有效减少应力遮挡作用，增强假体远期稳定性，延长假体使用寿命。且二期翻修操作难度低，损伤小。

3.3.3 术后术后复查CD4+T 淋巴细胞计数及病毒载量，根据情况调整抗病毒治疗方案。加强营养，加强治疗低蛋白血症，补充维生素D，合理使用双磷酸盐抗骨质疏松治疗[32]。术后引流液24 h计量少于50 mL 后尽早拔除引流管。术后患肢保持外展30 度中立位预防人工关节脱位。术后当天复查骨盆平片，可观察假体牢固情况，指导早期下床，促进骨愈合，减少因长期卧床引发感染、肌力下降、免疫状态下降。第3 天及第7 天复查肺部CT，观察肺部水肿及胸腔积液情况，必要时脱水利尿或胸腔闭式引流处理。第1 天开始口服利伐沙班，连续使用35 d，预防下肢深静脉血栓形成[33]。术后继续规范使用1～3 d，预防切口感染及脓毒血症发生，必要时根据切口分泌物进行细菌学培养检测和药敏试验，选择有效抗菌药物抗感染治疗。

总之，HIV 感染者ANFH 选择THA 治疗，监测CD4+T 淋巴细胞计数及病毒载量。加强术前皮肤准备，规范手术操作及防护，少量高频率冲洗可有效减少术后感染。加强营养、补充蛋白、给予HAART 治疗，积极防控感染，加强抗骨质疏松治疗，可以减少并发症发生，使HIV 感染者与普通患者可行同质化THA 治疗，本组患者均取得良好的临床疗效。