丙泊酚复合依托咪酯维持麻醉对单肺通气患者血流动力学、炎症因子及应激反应的影响

陈慧娟，邢欢欢，王大亮

南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安 223300

随着医疗技术和外科手术水平的提高，临床重大疾病外科手术的成功率越来越高，对于术中麻醉方案的要求进一步加强[1]。全身麻醉具有安全、舒适、可控性好、创伤性小等优势，可较大程度减少患者术中痛苦体验[2]。但肺部手术时全麻机械通气对患者健康肺和患肺均会产生一定影响，导致呼吸相关性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合征[3，4]。王瑛等[5]研究证实，单肺通气可影响患者心脏冠状动脉血供，降低心输出量，导致血流动力学变化。且单肺通气可引起炎症反应，当单肺通气时间>2 h易引发急性肺损伤，影响患者术后恢复[6]。因此，在保证麻醉效果的同时选取安全性高的单肺通气麻醉方案尤为重要。研究表明，丙泊酚复合依托咪酯维持麻醉能较好地稳定患者血流动力学，保护术中单肺通气所致的肺损伤[7]。2017年9月—2019年9月，我们观察了丙泊酚复合依托咪酯维持麻醉时患者血流动力学指标、抗炎因子指标及机体氧化应激指标变化。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月—2019年9月于我院住院且择期行胸腔镜肺叶切除术治疗的患者80例。纳入标准：①拟定择期行胸腔镜肺叶切除术手术的患者；②无中枢神经系统疾病病史；③无自身免疫性疾病病史；④术前均未进行抗肿瘤治疗。排除标准：①对本研究所用麻醉药物过敏者；②合并心、肝、肾等其他重要器官功能障碍者；③合并贫血、发热、重症肌无力或感染性疾病者。根据麻醉方式将研究对象分为研究组和对照组，每组各40例。其中研究组男27例、女13例，年龄40～75 (52.5±10.6)岁，BMI(23.4±2.5)kg/m2；单肺通气时间(100.4±19.5)min,手术时间(130.5±24.8)min，其中原发性肺癌患者20例，炎性假瘤6例，肺隔离症4例，肺转移瘤10例。对照组男25例、女15例，年龄40～75(50.3±11.4)岁，BMI(22.8±2.7)kg/m2；单肺通气时间(97.6±20.1)min,手术时间(128.7±24.6)min，其中原发性肺癌患者21例，炎性假瘤5例，肺隔离症5例，肺转移瘤9例。两组性别、年龄、BMI、单肺通气时间、手术时间等资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。患者均自愿参与研究并签署知情同意书，本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 两组进入手术室后均给予吸氧、术前镇定、监控生命体征、建立静脉通道等麻醉前准备。两组麻醉诱导前10 min均给予盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg静脉注射，面罩吸氧去痰，给予咪达唑仑0.05 mg/kg、瑞芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg静脉滴注。麻醉诱导后气管插管，机械通气，对照组麻醉维持采用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)靶控输注，研究组麻醉维持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)+依托咪酯注射液0.3～0.4 mg/(kg·h)靶控输注，两组均持续泵入瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，间断追加顺苯磺酸阿曲库铵。监控两组麻醉意识深度指数维持在45～60，于手术结束前5 min停止。

1.3 血清炎症因子、氧化应激及血流动力学指标测定 分别于麻醉诱导前(T0)、单肺通气开始前(T1)、单肺通气后30 min(T2)、手术完毕(T3)留取两组桡动脉血5 mL，经3 000 r/min离心10 min(离心半径12 cm)，提取上清液，采用酶联免疫吸附法测定患者IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子指标和丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)等氧化应激指标，并记录各时间点患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)等血流动力学指标。

2 结果

2.1 两组各时间点血流动力学指标变化 见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 两组各时点血清炎症因子及氧化应激指标水平比较 见表2。

表2 两组各时点血清炎症因子及氧化应激指标水平比较

3 讨论

单肺通气可隔离患侧肺部，防止交叉感染，随着医疗技术水平的不断提升，胸外科手术进展迅速，对于单肺通气麻醉的要求进一步增高[8]。麻醉过程中既要有深度可靠的麻醉效果，又要维持血流动力学稳定，还需保护因单肺通气受损的肺功能[9]。目前临床常用的麻醉药物为丙泊酚，其起效迅速、麻醉平稳、苏醒快、无明显蓄积，对气管插管时的应激反应有良好的抑制作用，但同时具有较强的舒张血管、心肌抑制作用，大剂量使用时可能出现低血压、呼吸抑制等现象[10]。依托咪酯属于唑咪类衍生物，其效价高、起效快、镇静效果可靠，是目前对循环呼吸影响最小的静脉麻醉药[1]，与丙泊酚相比，其对患者心肌收缩、压力感受器及外周血管均无影响，对血流动力学影响小，可与丙泊酚复合使用维持麻醉[12]。

本研究结果显示，与T0时相比，两组T1时HR均有下降，但对照组下降程度高于研究组，T2、T3时两组HR均上升；与T0时相比，对照组SBP下降，研究组变化不明显；与T0时相比，对照组DBP仅在T1时下降，研究组变化不明显；与T0时相比，对照组T1、T2时SpO2下降，研究组变化不明显。证实丙泊酚对循环与呼吸系统的抑制作用，且丙泊酚对HR的影响小于其对血压的影响，研究组的HR、血压、SpO2水平变化均小于对照组，可见丙泊酚复合依托咪酯对HR、血压、SpO2的影响小于单独使用丙泊酚[13]。

TNF-α是机体炎性反应中最早出现的炎性介质，可促进T细胞产生多种炎性因子，从而促进炎症发生[14]。而IL-6是炎性介质最强的促炎细胞因子，能激活患者体内炎症细胞，从而引起全身性的炎症反应[15]。IL-10作为一种抗炎因子，可刺激T细胞产生小分子多肽，抑制炎性介质、促炎细胞因子释放和表达，从而起到抗炎作用[16]。临床常用血清IL-6、IL-10、TNF-α水平来反映炎性进展及组织损伤程度[17]。本研究结果显示，研究组IL-10高于、IL-6及TNF-α低于对照组，表明丙泊酚复合依托咪酯能抑制促炎因子的排放，促进抗炎因子生成，从而发挥抗炎及肺保护作用。开胸手术时，多种因素刺激导致机体氧自由基上升，氧化与抗氧化作用失衡，产生氧化应激反应，导致中性粒细胞炎性浸润而引起炎性反应[18]。MDA浓度可以间接反映机体细胞损伤程度[19]。SOD可清除人体内氧自由基，催化过氧阴离子发生歧化反应，修复机体受损细胞，降低机体氧化应激反应。本研究结果显示，研究组SOD水平高于对照组，且MDA水平低于对照组，差异有统计学意义，说明丙泊酚复合依托咪酯的肺保护作用强于单独使用丙泊酚。

综上所述，丙泊酚复合依托咪酯维持麻醉可维持单肺通气患者血流动力学平衡，降低机体炎性反应和氧化应激反应。