肝内胆管结石微创手术治疗的研究进展

卓惠昂 陈春雷

【摘 要】肝内胆管结石是我国临床上常见的胆道良性疾病，其病因复杂，目前认为与感染、胆道解剖异常及胆汁淤积、环境与饮食因素、遗传因素等有关。肝内胆管结石具有病程长、病变部位广泛、术后易复发、术后残石率高、术后并发症多等特点，因而成为了我国胆道良性疾病的主要死忙原因之一。随着微创理念及相关技术的开展，腹腔镜、胆道镜逐渐广泛应用于肝胆疾病的治疗中。本文将近几年肝内胆管结石的微创手术治疗的研究进展作简要综述。

【关键词】肝内胆管结石、微创手术、腹腔镜

Abstract：Hepatolithiasis is a common benign disease of biliary tract clinically in China. cause of disease is complex， which is believed to be related to infection， anatomic abnormality of biliary tract and cholestasis， environmental factors， dietary factors and genetic factors.Hepatolithiasis have some Features such as long disease duration， postoperative recurrence and postoperative recurrence and postoperative residual stone rate is high，which has become one of the most common cause of benign disease of biliary tract in our country. with the development of medical technology， laparoscopic and choledochoscope has widely used in the treatment of liver disease.In this paper， the research progress of minimally invasive surgical treatment of intrahepatic bile duct stones  is reviewed briefly in recent years .

Key words：Hepatolithiasis，Minimally invasive surgery，laparoscopic

【中图分类号】R616.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）11-33--01

肝内胆管结石是肝胆外科常见的良性胆道疾病之一，主要指左右肝管汇合部以上的各分支胆管内的结石其发病机制复杂，主要与胆道感染、胆汁瘀滞、环境以及生活习惯等有关[1]，肝内胆管结石一般情况下无明显特异性表现，当出现胆道梗阻时可表现为腹痛、黄疸、寒战高热，严重者可出现休克、中枢神经系统病变等急性梗阻性化脓性胆管炎的表现。虽然一直以来传统的开腹手术是胆石症的主要治疗方式，但也存在许多弊端，如恢复周期长，创伤大以及腹壁切口脂肪液化等，隨着医学科技的发展以及医务工作者医疗水平的提高，微创治疗在胆石症的治疗中发挥着重要的作用[2]。故本文对肝内胆管结石的微创手术治疗进展进行综述，现汇报如下。

1 肝内胆管结石的病因

在不同的国家，肝内胆管结石的发病率各不相同，本病在亚洲地区比较普遍多见，如中国为3.1%，日本和韩国为21.2%，而在西方国家则比较少见[3]。虽然其发病机制尚未完全明确，但目前认为与这几个病因有关：（1）胆道感染：胆道中的细菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶将结合胆红素变成游离胆红素，而游离胆红素可与离子钙结合形成胆红素钙沉淀，这是肝内胆管结石发病的重要原因之一;此外，结石内也见到华支睾丸吸虫以及血吸虫的残体和虫卵，表明胆道寄生虫也参与到肝内胆管结石的形成过程。（2）胆道的解剖性因素：胆道狭窄、胆道畸形、胆管硬化等因素引起胆汁淤积，从而促进肝内胆管结石的形成[4]。（3）环境与饮食因素：肝内胆管结石的发病率在地域上的分布具有明显的差异性，东方国家的比西方国家更容易发生肝内胆管结石。这可能与环境及饮食结构有关，低蛋白饮食及低脂饮食可使oddi括约肌松弛及减少缩胆囊素的释放，从而使胆汁淤积及促进肝内胆管结石的形成[5]。另外，基因与种族因素、营养不良、较低的社会经济地位也与肝内胆管结石有着一定的因果关系[6]。

2 肝内胆管结石的微创手术治疗方法

2.1 内镜治疗

内镜治疗包括：内镜下乳头括约肌切开术（ endoscopic sphincterotomy，EST）、内镜下十二指肠乳头气囊扩张术（ endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、经口直接胆道镜取石（ peroral direct cholangioscopy，PDCS）。1974年Kawai等首次报道应用EST治疗胆总管结石的治疗，EST因其创伤小、操作简易而逐渐广泛应用于胆管结石的治疗中， 但因为EST需要切开oddi括约肌，破坏了oddi括约肌的功能，随之而来的产生一系列并发症，如：急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等。如果胆道狭窄、或者分布在二级胆管以上的结石，EST的应用仍然受到很大的限制，因此需要把握它的适应症[7]。方林等[8]比较内镜下十二指肠乳头括约肌切开术与球囊扩张术治疗胆总管结石的有效性及安全性，结果发现EST组60例， 57例成功取出结石， 结石取出成功率95%。EPBD是Staritz等人在1983年最先提出的，EPBD的优点是避免了切开十二指肠乳头括约肌，因而减少了出血、穿孔的并发症，然而EPBD术中压迫了胰管开口，导致胰管开口水肿，使胰液流出受阻，其发生的胰腺炎远远高于EST[9]。

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