早期连续性肾脏替代疗法与床旁间歇性血液透析治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后急性肾损伤患者的疗效

董疑，方冠华

福建医科大学附属协和医院心外科 (福建福州 350000)

由于DeBakey Ⅰ型主动脉夹层手术需要在深低温停循环下操作，加之患者病情较严重，因此术后极易引起各种器官功能障碍，其中急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)属于严重的并发症之一，随着病情发展，患者最终会出现急性肾衰竭，进而诱发各器官功能衰竭，因此，对AKI患者的早期治疗非常重要[1]。以往临床主要采用间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)治疗该病患者，虽能够促进体内代谢废物排除，但无法保障机体内环境稳定性，严重影响了患者的治疗效果。连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是一种通过体外循环血液的净化方式连续、缓慢地净化血液，清除水及溶质的治疗技术，属于新型的AKI患者治疗手段。基于此，本研究比较早期CRRT与床旁IHD治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后AKI患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2019年12月于我院就诊的60例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后AKI患者，随机分为对照组与试验组，各30例。对照组男22例，女8例；年龄37～76岁，平均(55.45±7.12)岁；合并高血压26例，糖尿病6例，高血脂8例。试验组男23例，女7例；年龄36～73岁，平均(54.95±7.53)岁；合并高血压27例，糖尿病5例，高血脂11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。 纳入标准：经肾脏穿刺活检确诊为AKI；参与研究前未进行过IHD及CRRT治疗；已签署知情同意书。排除标准：存在精神异常的患者；合并心功能不全、肝功能障碍、凝血功能障碍、恶性肿瘤、免疫系统疾病的患者；有手术禁忌证且拒绝参与研究的患者。

1.2 方法

对照组早期行床旁IHD治疗：使用德国费森尤斯4008S血液透析机(由上海悦心同舸医疗器械有限公司供应)，取碳酸氢盐作为透析液，以500 ml/min的流速(血流量为200～300 ml/min)进行治疗，4～5 h/d，3次/周。

试验组早期行CRRT治疗：先行颈静脉或股静脉穿刺留置导管，建立血管通路，使用美国Baxter公司accura CRRT机及美国Baxter公司HF1200血液滤过器，置换液置换速度为3～6 L/h，在此过程中保持血流量为180～220 ml/min，然后根据患者有无出血倾向选择阿加曲班、肝素(普通或低分子肝素)等抗凝剂或无肝素治疗，6～12 h/d，连续治疗7～14 d；且在此过程中随时关注患者的生命体征，预防不良情况的发生。

两组均治疗1周后评价疗效。

1.3 临床评价

比较两组治疗前后的肾功能指标[血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)]水平及血流动力学指标[心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)]水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 肾功能

治疗前，两组肾功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组Scr、BUN水平均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组肾功能指标比较

2.2 血流动力学

治疗前，两组血流动力学比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组HR均低于治疗前，MAP均高于治疗前，且试验组HR低于对照组，MAP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

3 讨论

DeBakey Ⅰ型主动脉夹层发病急，病情凶险，病死率较高，据相关研究统计，该病的病死率在24 h内可达1%～2%[2]。临床治疗以手术为主，且手术需在深低温体外循环下进行，时间较长，对机体造成的创伤较大，患者术中出血量及机体炎症介质分泌较多，可引起全身炎症反应；此外，在停循环时，会造成肾脏严重缺血或缺血再灌注损伤，导致术后多个脏器功能发生损伤，尤其是AKI的发病率更高[3]。

AKI会引发急性肾衰竭，导致肾功能急速下降，肾小球滤过率降低，体内代谢废物无法被排出，最终造成各器官功能衰竭，因此，对AKI患者实施早期治疗，可减轻肾损伤，有助于DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的疾病转归。以往对于AKI患者的治疗以IHD为主，其作用原理主要是将患者体内血液引流至体外，经过透析器及透析液清除机体内多余水分及代谢物，并维持机体内酸碱及电解质平衡，最终将净化后的血液引流回患者体内；但IHD难以控制血流动力学严重紊乱的患者，且会使患者出现显著的碱血症，随后导致酸中毒反弹[4]。CRRT能够通过体外循环血液净化的方式连续、缓慢地清除机体内Scr、BUN等多余废物，提高患者耐受性，使其更快地达到理想的水负荷状态，以充分维持血流动力学[5]。本研究结果显示，治疗后，试验组肾功能与血流动力学改善效果更好，说明CRRT更适用于DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后AKI患者的治疗中。相较于IHD，CRRT可延长血液净化治疗时间，从而将组织器官因血流不稳定而出现缺血或再灌注损伤的程度降到最低，有利于促进肾功能的恢复，避免患者出现低血压症状[6-7]；此外，在治疗过程中，采用生物相容性较好与通透性高的滤器，能够保证置换液量充足，且过滤掉大分子炎症介质，从而减轻机体内炎症反应，维持机体内环境稳定，提高治疗安全性，为重症患者的救治提供了重要的途径[8]。

综上所述，DeBakey Ⅰ型主动脉夹层术后AKI患者早期行CRRT治疗，可改善肾功能及血流动力学，减轻肾损伤。